西医诊断学问诊

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1/8/2022,#,西医诊断学问诊,西医诊断学问诊,第1页,问 诊,西医诊断学问诊,第2页,问 诊,:,医师与病人（或相关人员）交谈，了解疾病发生、发展,即,症状,，经过综合、分析，提出临床判断一个诊疗方法,是最基础最主要诊疗伎俩,西医诊断学问诊,第3页,三、问诊内容,（一）普通项目,（二）主诉,（三）现病史,（四）既往史,（五）个人史,（六）婚姻史,（七）月经史,（八）生育史,（九）家族史,西医诊断学问诊,第4页,（一）普通项目,包含：姓名、性别、年纪、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度，陈说者不是本人，应注明与患者关系,统计年纪应填写实足年纪，小儿要写到月份，因年纪本身也含有诊疗参考意义,西医诊断学问诊,第5页,（二）主诉,定义：,病人感受最主要疾苦或最显著表现及连续时间，是此次就诊主要原因,内容：,最痛苦症状（体征）,+,自发生到就诊时间,西医诊断学问诊,第6页,主诉,发烧三天,受凉后发烧咽痛三 天,间断咳嗽十年，再发伴发烧、咳黄痰三 天,西医诊断学问诊,第7页,注意,1,、一两句话概括,(,普通,20,字）,2,、按时间次序,3,、复杂病史应归纳,4,、不能用起病时间,5,、不能用诊疗用语,6,、病人第一句话不一定是主诉,7,、不能用方言土语,西医诊断学问诊,第8页,（三）现病史,是疾病发生发展全过程,.,起病情况,：,日期、时间、缓急、诱因、环境,.,主要症状特点,：,部位、性质、时间、程,度、加重与缓解原因,.,病情发展与演变,：,主要症状改变、,新症状出现,.,伴随症状,：,主要阴性症状也应反应,.,诊治经过,：,病名、药名、剂量、疗程,.,普通情况：,发病以来精神、饮食、睡眠、体重、大小便,西医诊断学问诊,第9页,书 写 要 求,用医学科学思维与知识整理加工,内容详尽，语言简练,次序清楚，段落分明，完全句子,多个问题最好分别叙述,西医诊断学问诊,第10页,举 例,医学思维和整理加工,那是在,82,年,4,月一天，春光明媚，小,鸟歌唱，大地一片葱绿，他悠闲地漫步在街,头。突然间感觉到一阵阵胸痛,患者于,1,月前始觉右胸下分疼痛，多为,刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,西医诊断学问诊,第11页,症状来龙去脉要描述清楚,患者男性，,57,岁，建筑师，已婚，川籍，,因咳嗽,6,周，加重伴咯血,1,周入院,6,周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少许白,色泡沫痰，无显著发烧、胸痛，自视为,“,感,冒,”,，服用,“,感冒清,”,及中药冲剂（名不详）,3,天无效，未再治,举例：,西医诊断学问诊,第12页,3,周前咳嗽加重，连续时间延长，可,至,5,分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠,渐有发烧、畏寒，寒热往来，午后显著，,汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝,痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当,地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素,肌注（量不详）每日,2,次,1,周无效,。,西医诊断学问诊,第13页,2,周前咳嗽更频，痰量增多，天天约,50ml,，色黄，发烧亦渐升高伴气紧。一周,前痰中带血，继有三日咯出全血，天天约,10-20ml,，气紧加重，而发烧胸痛反有减,轻。,患病以来患者神差，睡眠不好，食纳,大减，体重下降约,6kg,，大便干结，小便,黄少。,西医诊断学问诊,第14页,既往史,1.,既往健康情况,2,过去曾经患过疾病,.,3.,外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病和地方病史等。,4.,系统回顾,(,各系统可能出现症状和体征,),注意事项：,1,、与现病有没有关系,2,、按时间次序排列,3,、系统回顾,:,重复问询 以防遗漏；全方面预计各系统状态。,西医诊断学问诊,第15页,西医诊断学问诊,第16页,个人史,:,出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，个人癖好，包含烟、酒、药品及特殊食物等。烟酒要标明量,婚姻史、月经史、生育史,家族史,:,双亲、弟兄姊妹及儿女健康情况,有否同类疾病、遗传疾病,西医诊断学问诊,第17页,问诊方法与技巧,1,、从礼节性交谈开始,医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表示愿意为解除他病痛和满足患者要求尽自己所能。这么很快就会缩短医患之间距离，改进互不了解生疏局面，使病史采集能顺利进行下去,西医诊断学问诊,第18页,2,、问诊由主诉开始，逐步深入进行有目标、有层次、有次序问询,先开放式提问：您哪儿不舒适？您为何来看病？,据此主动思索，逐步提出比较针对性问题：腹痛多久了？,再往后才用更直接选择性提问，要求患者回答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似腹痛吗？腹痛是阵发性还是连续性？,不要用显著责备提问，不然可能产生对医生抵抗心理,西医诊断学问诊,第19页,3,、防止暗示性提问和逼问,当患者回答问题与医生想法有距离时，不应暗示医生主观答案和逼问，以免患者为满足医生而随声附和,暗示性提问，是一个能为患者提供带倾向性特定答案提问方式，如：你上腹疼时放射到右肩了吗？放射到左手了吗？,而应问：除了上腹疼还有哪儿疼？,西医诊断学问诊,第20页,4,、防止重复提问,提问时要注意系统性、目标性和必要性，医生应全神贯注倾听病人回答，不要重复问，杂乱无章提问是漫不经心表现，会降低患者对医生信心和期望,5,、防止使用有特定意义医学术语,如隐血、谵妄、里急后重等，以免给病人产生错误了解，造成病史资料不确切，有时医生应对术语作必要解释,西医诊断学问诊,第21页,6,、注意及时核实患者陈说中不确切或有疑问情况,如病情与时间之间相关关系，一些症状，检验结果，过去诊疗名称，用药名称和剂量，以免含糊统计于病历当中，降低了病史真实性,西医诊断学问诊,第22页,问诊注意事项,态 度,语言,对象,统计,参考,更新,西医诊断学问诊,第23页,特殊情况问诊技巧,1.,缄默与忧伤：,观察病人表情、目光、躯体姿势为可能诊疗提供线索；以尊重态度，耐心地问询病人,2.,焦虑与抑郁：,应勉励患者讲出其感受，注意其语言和非语言各种异常线索,3.,多话与唠叨：,提问应限定在主要问题上；依据初步判断巧妙打断病人无关内容,4.,愤恨与敌意：,医生一定不要发怒，也勿认为自己受到欺侮而耿耿于怀，应坦然、了解、不卑不亢态度，尽可能发觉发怒原因给予说明。切勿迁怒与他人或医院其它部门,西医诊断学问诊,第24页,5.,各种症状并存：,注意其描述大量症状中抓住关键、把握实质,6.,说谎和对医师不信任,7.,文化程度低下和语言障碍,8.,重危和晚期患者：,高度浓缩病史及体格检验，同时进行,9.,残疾患者,10.,老年人、儿童,11.,精神病患者：,有,自知力,患者，问诊对象为本人，缺乏自知力患者，从患者家眷或相关人员取得,西医诊断学问诊,第25页,对医生要求,：,1,态度,2,语言,3,非诱导性,4,确保真实，,客观和准确,5,有次序,6,有层次 浅深 简单复杂 常见少见 主要疾病合 并症,7,有条理,8,有分析,9.,恰当利用一些评价、赞扬与勉励语言,10.,问询病人经济情况,11.,医师应明白病人期望,12.,问诊结束时应感激病人合作,西医诊断学问诊,第26页,再作,补充、核实,问诊方法与要求,切记问诊内容极为主要，现病史是主,体。经过实践掌握问诊技巧方法,理论联络实际，总结成书面材料,问诊,看书,发觉遗漏、缺点,写出病历,熟记问诊内容！,病史,西医诊断学问诊,第27页,