PVP术后效果欠佳原因分析课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/8,双峰县人民医院,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/8,#,2,例,PVP,术后疗效欠佳原因分析,湖南省双峰县人民医院脊柱外科,王坚,1,2例PVP术后疗效欠佳原因分析1,我院,PVP,概况,我院从,2011,年,5,月到,2015,年底共实施,PVP,术,380,余,例，,2016,年,1,月到,6,月底共实施,PVP,术,60,余例。,绝大部分患者术后,效果优良,，,第一天,VAS,评分由术前的,8,到,10,分下降到术后的,1,到,3,分,，甚至,0,分。,极少数,患者术后,3,天,VAS,评分,5,到,6,分，,近期,效果欠,佳,。,由于经济、交通等因素，绝大部分患者能够获得电话随访，但随访中获得,完整的影像资料,的困难极大。,2,我院PVP概况我院从2011年5月到2015年底共实施PVP,病 例,1,3,病 例 13,病史资料,黄,XX,，男，,86,岁，无明显诱因出现腰痛,6,周,于,2016,年,2,月,入院。,改变体位时加重，不能站立和行走，腰痛为胸腰段和下腰痛，呈胀痛和阵发性触电样放射痛，放射至下腹部和腰骶部，在个体诊所诊治,4,周无效入住,外,院，行检查后诊断,腰,1,椎压缩性骨折,，治疗,2,周无效转入我院。长期抽烟，每天,20,到,30,根，戒烟,1,年。既往有慢性支气管炎并阻塞性肺气肿、肺心病、高血压病史，心功能,3,级,，轻微活动后呼吸困难,。专科体征：腰,1,棘突压痛叩击痛，椎旁压痛叩击痛，椎旁肌紧张。,4,病史资料 黄XX，男，86岁，无明显诱因出现腰痛6周于,2016,年,1,月份无明显诱因,L1,骨折,门诊立位,X,片：椎体高度丢失严重,5,2016年1月份无明显诱因L1骨折门诊立位X片：椎体高度丢失,2016,年,1,月份无明显诱因,L1,骨折,裂隙样骨折，积液,卧位后椎体高度部分恢复,6,2016年1月份无明显诱因L1骨折裂隙样骨折，积液卧位后椎体,术中所见,术中穿刺成功后发现病椎流出淡红色液体，量不多，探针探查前壁可及，椎体内软组织样感觉。行,PVP,，,注射,4.5ml,时发现前方渗漏，,椎体高度基本恢复，,停止注射。,7,术中所见术中穿刺成功后发现病椎流出淡红色液体，量不多，探针探,8,8,术后效果,术后第一天：患者疼痛,明显,缓解,，,VAS 4,分，能够自己翻身，但下床活动困难,，,下床时,VAS 6,分，主要是胸腰段胀痛。继续,卧床、对症、,抗骨质疏松治疗,10,天后胸腰段胀痛减轻,，,VAS 3,分，出院。,9,术后效果术后第一天：患者疼痛明显缓解，VAS 4分，能够自己,随访情况,出院后,6,月中旬,（术后,4,个月）,出现肺部感染入住,兄弟,医院治疗，到,6,月,23,日无明显诱因再次出现腰痛加重，与,2,月份疼痛性质相似。复查,MRI,显示腰,1,椎再次骨折，局部积液。,10,随访情况出院后6月中旬（术后4个月）出现肺部感染入住兄弟医院,6,月份再次出现疼痛，,MRI,片,2016,年,6,月，无明显诱因再次腰痛，复查,MRI,显示同一椎体再次骨折。椎体前缘高度再次增加，提示骨水泥与上终板没有紧密结合，再次分离，积液。,11,6月份再次出现疼痛，MRI片2016年6月，无明显诱因再次腰,讨论,第一次骨折，椎体残存高度少，裂隙上下残存椎体骨质硬化，导致骨水泥弥散障碍，虽然早期由于椎体骨质与骨水泥粘连，稳定性暂时恢复，疼痛缓解，但一段时间后再次出现骨水泥松动，导致症状复发。,12,讨论第一次骨折，椎体残存高度少，裂隙上下残存椎体骨质硬化，导,讨论,椎体裂隙样骨折,是指骨质疏松性椎体压缩性骨折发生后椎体内骨质发生缺血坏死、骨折不愈合、假关节形成的一种椎体结构改变，其是导致椎体内真空现象的一种原因，往往见于骨质疏松性骨折后期。,13,讨论椎体裂隙样骨折 是指骨质疏松性椎体压缩性骨折发生后,讨论,其临床主要表现为顽固性胸背部疼痛，非手术治疗效果差。,椎体内裂隙样骨折的影像学表现为：,X,线片显示椎体内线样或囊腔样透光区，,CT,扫描示椎体内低密度影，其边缘为硬化的高密度骨质，,MRI,表现为局限的狭长高信号（液体），有时也呈低信号（气体），取决于内容物性质。,-,龚遂良,陈宝,范顺武,等,.,椎体内裂隙样变对经皮椎体后凸成形术疗效的影响,J.,中华骨科杂志,2014,34(1):6-12,14,讨论其临床主要表现为顽固性胸背部疼痛，非手术治疗效果差。,讨论,骨缺血坏死,、,生物力学因素（如活动度增大）,以及,骨质疏松导致骨质缺损难以修复,等是导致椎体内裂隙样变发生的主要原因。,15,讨论骨缺血坏死、生物力学因素（如活动度增大）以及骨质疏松导致,讨论,骨水泥在骨折线区域内是否弥散以及弥散程度是影响治疗效果的因素之一。,骨水泥未能较好分布在骨折线的患者其术后近期效果较差，,并且在中期随访中可能出现继发性椎体塌陷。,-,江晓兵,莫凌,梁德,等,.,骨水泥在椎体骨折线内弥散情况对椎体成形术治疗效果的影响,J.,中国脊柱脊髓杂志,2014,24(2):144-149,16,讨论骨水泥在骨折线区域内是否弥散以及弥散程度是影响治疗效果的,讨论,该患者骨折后椎体残存骨量很少，裂隙上下骨质硬化，导致骨水泥弥散障碍。,中期没有椎体高度的再丢失，而是假关节再次形成。,17,讨论该患者骨折后椎体残存骨量很少，裂隙上下骨质硬化，导致骨水,讨论,骨水泥弥散相关因素：,1,、穿刺针管道,尖端所在,位置，位于骨折线附近，能够使骨水泥在骨折线内填充越好，效果更好。,2,、骨质疏松越严重，骨水泥越容易弥散良好，近期效果越好。,3,、骨水泥的状态。,4,、陈旧性骨折不愈合，局部骨质硬化。,5,、压缩严重，局部骨质密度增加，或残存骨量很少。,18,讨论骨水泥弥散相关因素：1、穿刺针管道尖端所在位置，位于骨折,讨论,在裂隙骨折中，,裂隙区内骨水泥呈团块状填充，在骨水泥和终板之间形成一个无骨水泥填充的区域,，,出现应力遮挡效应，骨水泥周围骨组织变得更加脆弱，从而导致塌陷更加严重，导致再骨折。,团块状骨水泥与骨质不能紧密结合,，,容易再次形成假关节，严重者甚至骨水泥块移位、脱出。,19,讨论在裂隙骨折中，裂隙区内骨水泥呈团块状填充，在骨水泥和终板,讨论,Chen,等认为,椎体前部高度纠正过度,、,脊柱后凸纠正不足,是手术椎体再骨折的危险因素,。,-Chen LH,Hsieh MK,Liao JC,et al.Repeated percutaneous vertebroplasty for refracture of cemented vertebraeJ.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(7):927-933,再骨折的其他原因,椎体高度及椎体后凸,20,讨论Chen等认为椎体前部高度纠正过度、脊柱后凸纠正不足是手,问题,此类患者高龄，一般状况差，不能耐受较大手术，需要怎样处理才能获得较好的临床疗效？,21,问题此类患者高龄，一般状况差，不能耐受较大手术，需要怎样处理,病 例,2,22,病 例 222,病史体征,孙,XX,，,男性，,68,岁，因平地摔倒后腰痛,3,天入院,。,为下腰严重胀痛,，,改变体位时加重,，,VAS10,分，无放射痛，静卧不动时疼痛,稍,减轻。既往在,10,年前有腰椎骨折病史，当时予非手术治疗后疼痛缓解，残留轻微腰酸痛、后凸畸形。体征：胸腰段椎成后凸畸形，胸,12,棘突压痛、叩击痛，椎旁肌紧张，,L4/5,棘突间隙压痛，无叩击痛。,23,病史体征孙XX，男性，68岁，因平地摔倒后腰痛3天入院。为下,病史体征,既往史：,糖尿病；,高血压病,3,级，极高危组；,冠心病，心功能,2,级。,伴劳力性呼吸困难。,3,月前曾有小手术后诱发心功能衰竭病史。,24,病史体征既往史：24,L1,陈旧性骨折，胸腰段脊柱轻度后凸畸形,L1,25,L1陈旧性骨折，胸腰段脊柱轻度后凸畸形L125,26,26,术中所见,注入第,1,管骨水泥时出现前方渗漏，继续注射前方稍增加，注射,3ml,时发现弥散欠佳，决定通道退到中后,1/4,位置时注射，在第,3,管注射,2/3,时透视无后方渗漏，继续注射余下的,1/3,时发现后方渗漏，呈条状。,27,术中所见注入第1管骨水泥时出现前方渗漏，继续注射前方稍增加，,术后片,椎管内双侧少量渗漏，沿血管走行,28,术后片椎管内双侧少量渗漏，沿血管走行28,病灶填充良好；椎管内渗漏，沿血管向上下走行,29,病灶填充良好；椎管内渗漏，沿血管向上下走行29,术后效果,卧床翻身,压痛和叩击痛,下床活动,术后第一天,下腰胀痛，能翻身，翻身时,VAS 3,分,伤口轻微压痛，轻叩无叩击痛，下腰段无压痛，伴叩击痛。,拒绝下床活动,术后第二天,下腰无胀痛，自如翻身，,伤口压痛不明显，重叩时轻微叩击痛，下腰压痛叩击痛均存在，以腰,4/5,棘突间隙为甚。,行走时,胀痛,（,VAS 4-5,分），,30,术后效果卧床翻身压痛和叩击痛下床活动术后第一天下腰胀痛，能翻,术后效果,疼痛,VAS4-5,分,持续一周，予非甾体消炎镇痛药物和红外线理疗治疗，一周后缓解到,VAS,评分,3,分出院。,1,月后随访疼痛,VAS 1,分。,31,术后效果疼痛VAS4-5分持续一周，予非甾体消炎镇痛药物和红,讨论,多数患者术后第,2,天即可自如下床活动，该患者因疼痛拒绝下床活动。,是否与损伤集中在中柱有关？,与脊柱后凸畸形矫正不足有关？,32,讨论多数患者术后第2天即可自如下床活动，该患者因疼痛拒绝下床,讨论,损伤为什么发生在中柱？,CT,所示椎体后壁完整，为什么会出现后方沿椎管内静脉丛渗漏？是因为中柱损伤的原因吗？,33,讨论损伤为什么发生在中柱？CT所示椎体后壁完整，为什么会出现,讨论,MRI,显示椎体水肿集中在中柱时，需要警惕是否有后柱张力带的损伤，合并后方结构的损伤是导致术后早期疗效欠佳的原因之一。,34,讨论MRI显示椎体水肿集中在中柱时，需要警惕是否有后柱张力带,Thank you!,35,Thank you!35,