VAP流行病学及诊断指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/11/14,1,VAP,流行病学及诊断指南（,2019,）,2023/10/81VAP流行病学及诊断指南（2019）,1,2024/11/14,2,内容提要,VAP,流行病学,VAP,的诊断,2023/10/82内容提要,2,2024/11/14,3,VAP,的流行病学,2023/10/83 VAP的流行病学,3,2024/11/14,4,VAP,定义与分类,定义：,呼吸机相关性肺炎（,Ventilator-associated pneumonia,，,VAP,）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气,48h,后发生的肺炎或撤机拔管,48h,内出现的肺炎。,Eur J Intern Med.2019;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2019;10(5),585596,2023/10/84VAP定义与分类定义：Eur J Int,4,2024/11/14,5,VAP,分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Early-onset VAP,Late-onset VAP,Time from,Intubation,插管,(days),Am J Respir Crit Care Med 2019;171:388-416,分类,早发,VAP,：机械通气,5d,，多由,MDR,或,PDR,引起,2023/10/85VAP分类012345678Early-,5,2024/11/14,6,VAP,在国内外发病率、病死率高,国内,发病率：,4.7-55.8%,8.4-49.3,例,/1000,机械通气日,病死率：,19.4-51.6%,Eur J Intern Med.2019;21(5):360-368,Expert Rev Anti Infect Ther.2019;10(5),585596,J Hosp Infect,2019,78:284-288,国际呼吸杂志,2019,31:1010-1013,中华医院感染学杂志,2019,20:3131-3133,国外,发病率：,6-52%,1.6-52.7,例,/1000,机械通气日,病死率：,14-50%,，当为,MDR,或,PDR,所致可高达,76%,2023/10/86VAP在国内外发病率、病死率高国内Eur,6,2024/11/14,7,7,亚洲各地,VAP,的发病率,Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2019;9(4):211-6.,Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8,VAP(,每,1000,个呼吸机使用日,),印度,46/1000,韩国,3.57.1/1000,香港,10.6/1000,中国,2.9/1000,泰国,10.8/1000,2023/10/877亚洲各地VAP的发病率Rakshit,7,2024/11/14,8,VAP-,International Nosocomial Infection Control Consortium-INICC,across the globe,：,South America,Southeast Asia,Eastern Europe,，,Middle East.,173 ICUs,1000/,机械通气日,Rosenthal et al.,2019,2023/10/88VAP-International N,8,2024/11/14,9,VAP-NHSN,1500,US,hospitals in 48 states,Edwards et al.2009,2023/10/89VAP-NHSN1500 US hos,9,2024/11/14,10,Why,？,This differece,VAP lack gold standard,The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologic,2023/10/810Why？This differeceV,10,2024/11/14,11,VAP,对患者预后的影响,P0.001,J Rello et al Epidemiology&outcomes of VAP in a large US database.,(MediQual-Profile database by CIC)Chest 122:2115-21,Dec.2019,2023/10/811VAP对患者预后的影响P38,或,10 x109/L,或,4x109/L,气管支气管内出现脓性分泌物,除外肺水肿、,ARDS,、肺结核、肺栓塞等疾病,Thorax,2019,54:867-873,2023/10/8191.VAP临床诊断胸部X线影像可见新发,19,2024/11/14,20,2.,病原学诊断,标本的留取,疑诊,VAP,患者经验性使用抗菌药物前，应留取标本行病原学检查,VAP,的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对,VAP,的诊断和治疗具有重要意义,PSB,和,BAL,留样用于诊断,VAP,准确性更高,ETA,留取标本的操作简单，费用低廉，更容易实施,推荐：与,ETA,相比，,PSB,和,BAL,取气道分泌物用于诊断,VAP,的准确性更高（,1B,）,2023/10/8202.病原学诊断标本的留取疑诊VAP,20,2024/11/14,21,三种标本留取方法的特点,方法,阳性阈值,敏感性,特异性,优缺点,ETA,10,5,CFU/ml,38-100%,14-100%,优点：取样快、操作简单、费用低，临床易实施,缺点：容易被定植菌污染,PSB,10,3,CFU/ml,50%(38-62%),90%(79-97%),优点：不容易被定植菌污染，更准确,缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施,BAL,10,4,CFU/ml,65%(54-74%),82%(71-91%),优点：不容易被定植菌污染，更准确,缺点：操作较复杂、费用较高，临床不易实施,2023/10/821三种标本留取方法的特点方法阳性阈值敏感,21,2024/11/14,22,PSB,与,BAL,较,ETA,诊断,VAP,更加准确,PSB,法与,BAL,法较,ETA,法,14,天病死率更低、器官功能障碍发生率少、抗菌药物使用少，因此指导临床抗感染治疗更加准确,2023/10/822PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准,22,2024/11/14,23,3.,病原学诊断,气道分泌物涂片检查,检测快速，可第一时间初步区分,G+,菌、,G-,菌和真菌,气道分泌物定量培养需要,48-72,小时，耗时较长，不利于,VAP,的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择,以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（,90%VS 40%,），因此对疑诊,VAP,患者，,分泌物涂片阴性，特别是,G+,菌的涂片结果为阴性时，对除外,VAP,更有意义,纳入,21,项研究的,meta,分析：,NPV,：,91%,PPV,：,40%,Clin Infect Dis.2019;55(4):551-61,指南推荐：,气道分泌物涂片检查，有助于,VAP,诊断和病原微生物类型的初步判别,(1C),2023/10/823 3.病原学诊断气道分泌物涂片检查,23,2024/11/14,24,4.,感染的生物标志物,临床常用指标：,C-,反应蛋白,(,CRP,),和前降钙素原,(,PCT,),CRP,对感染性疾病的诊断特异性较低,PCT,与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的,RCT,研究，目前还无证据支持,PCT,有助于,VAP,的诊断,还需更多证据支持的指标：,人可溶性髓系细胞触发受体,(,sTREM-1,),：对机械通气患者的前瞻性研究提示，,sTREM-1,的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于,VAP,的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反,1,3-D,葡聚糖,(,BG,),和半乳甘露聚糖,(,GM,),：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物,2023/10/8244.感染的生物标志物临床常用指标：C,24,2024/11/14,25,5.,感染和定植的鉴别分析,机械通气患者,临床征象,（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）,影像学表现,（肺部渗出）,出现,进行,微生物学检查,以明确病原菌,分离的细菌菌落计数,EAT,：,10,5,CFU/mL,PSB,：,10,3,CFU/mL,BAL,：,10,4,CFU/mL,细菌浓度低于微生物学诊断标准,可考虑为致病菌,仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估,2023/10/8255.感染和定植的鉴别分析机械通气患者,25,2024/11/14,26,6.,血培养和胸腔积液的培养,血培养,血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对,VAP,诊断的敏感性一般不超过,25%,ICU,患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过,10%,胸腔积液,若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液,2023/10/8266.血培养和胸腔积液的培养血培养,26,2024/11/14,27,7.,临床肺部感染评分（,CPIS,）,可行性好，能对,VAP,的诊断量化，有助于临床诊断,VAP,CPIS,综合了临床、影像学和微生物学的情况,，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度,由,6,项内容组成,体温,外周血白细胞计数,气管分泌物情况,氧合指数（,PaO2/FiO2,）,胸部,X,线片示肺部浸润进展,气管吸出物微生物培养,对,CPIS,在,VAP,诊断中的作用的,meta,分析结果显示：,CPIS,诊断,VAP,的敏感性为,65%,，特异性为,64%,，,在,VAP,的诊断强度属于中等,推荐：,CPIS,有助于诊断,VAP,（,1C,）,2023/10/8277.临床肺部感染评分（CPIS）可行,27,2024/11/14,28,The Modified Clinical Pulmonary Infection Score,（,modified CPIS,）,CPIS,分值,0,1,2,气管分泌物,少量,中量、大量,大量,+,脓牲,体温,36.5or38.4,38.5.and38.9,39 or36,白细胞,4,000 and11,000,4,000 or,11,000,4,000 or,11,000,杆状核,50%,胸部,x,线,无,斑片状,融合片状,P,a,O,2,/FIO2,240 or ARDS,240 and,无,ARDS,证据,微生物,阴牲,阳牲,Franois L modified clinical pulmonary infection score to diagnose ventilator-associated pneumonia Journal of Critical Care 2019 23,5057,2023/10/828The Modified Clinic,28,2024/11/14,29,肺部感染评分,(CPIS),有助于诊断,VAP,2019,年纳入,13,项研究的,meta,分析结果显示：,CPIS,在,VAP,的诊断中属中度敏感,Respir Care.2019;56(8):1087-94,2023/10/829肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VA,29,2024/11/14,30,VAP,指南推荐,诊断,诊断,与,ETA,相比，,PSB,和,BAL,取气道分泌物用于诊断,VAP,的准确性更高,1B,气道分泌物涂片检查，有助于,VAP,诊断和病原微生物类型的初步判别,1C,CPIS,有助于诊断,VAP,1C,2023/10/830VAP指南推荐诊断诊断与ETA相比,30