系统性红斑狼疮与妊娠课件

*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,系统性红斑狼疮与妊娠,系统性红斑狼疮与妊娠,系统性红斑狼疮,(,SLE,),是一种累及多系统,多器官、具有多种自身抗体的自身免疫,性疾病。,好发于生育年龄妇女，妊娠一直是,SLE,患者面临的主要问题之一。,系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统,2,临床表现,起病表现方式多样,急性暴发,隐匿,单一器官受累,多个器官受累,临床表现起病表现方式多样,3,临床表现,肾脏,心脏,肺,消化系统,神经系统,血液系统,淋巴结,皮肤粘膜,关节肌肉,浆膜,临床表现肾脏神经系统皮肤粘膜,4,全身表现,发热,SLE,活动的表现，但应除外感染因素，,尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热，,更需警惕。,疲乏 常是狼疮活动的先兆。,全身表现发热 SLE活动的表现，但应除外感染因素，,5,皮肤和粘膜,颧部红斑或蝶形红斑,双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑,对疾病具有诊断意义,盘状红斑,位于暴露区域,面部、颈部、手臂、前胸及颈前,V,字区,皮肤和粘膜颧部红斑或蝶形红斑,6,特征性皮肤表现,蝶形红斑,盘状红斑,特征性皮肤表现蝶形红斑盘状红斑,7,非特异性皮肤表现,光敏感,脱发,手足掌面和甲周红斑,雷诺现象,口腔溃疡或黏膜糜烂,结节性红斑、脂膜炎、网状青斑,非特异性皮肤表现光敏感,8,掌面红斑,雷诺现象,非特异性皮肤表现,掌面红斑雷诺现象非特异性皮肤表现,9,非特异性皮肤粘膜表现,血管炎,口腔溃疡,非特异性皮肤粘膜表现血管炎口腔溃疡,10,手背和甲周红色皮疹,手背和甲周红色皮疹,11,手指血管炎,手指血管炎,12,系统性红斑狼疮：手指坏疽,系统性红斑狼疮：手指坏疽,13,狼疮发,狼疮发,14,19,97,年,ACR,修订的诊断标准,1.,颊部红斑,2.,盘状红斑,3.,光过敏,4.,口腔溃疡,5.,关节炎,6.,浆膜炎,7.,肾脏病变,8.,神经病变,9.,血液学疾病,10.,免疫学异常,11.,抗核抗体,同时或先后出现,4,项或,4,项以上者可以诊断为,SLE,1997年ACR修订的诊断标准1.颊部红斑2.盘状红斑3.光,15,SLE,临床标准,免疫学标准,1.,急性或亚急性皮肤型狼疮,2.,慢性皮肤型狼疮,3.,口,/,鼻腔溃疡,4.,非疤痕性脱发,5.,关节炎,6.,浆膜炎,7.,肾脏病变,8.,神经系统异常,9.,溶血性贫血,10.,白细胞减少或淋巴细胞减少,11.,血小板减少,1.,抗核抗体滴度高于正常范围,2.,抗,ds-DNA,抗体高于正常范围,3.,抗,Sm,抗体阳性,4.,抗磷脂抗体：,狼疮抗凝物假阳性,梅毒试验假阳性,抗心磷脂抗体,抗,2,糖蛋白,-1,阳性,5.,低补体：低,C3,、低,C4,、低,CH50,6.,非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性,SLICC-ACR,诊断标准（,2009,年）,SLE临床标准免疫学标准 1.急性或亚急性皮肤型狼疮1.抗核,16,S L E,活检证实为狼疮性肾炎并且,ANA,或抗双链,DNA,阳性,1,2,符合,4,项标准（至少,1,条临床和,1,条免疫学标准）,SLICC-ACR,诊断标准（,2009,年）,OR,S L E活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性1,17,系统性红斑狼疮与妊娠课件,18,SLE,对新生儿的影响,2,妊娠对,SLE,的影响,3,SLE,患者妊娠适应证,4,妊娠期监测,5,SLE,合并妊娠患者的治疗,6,SLE,对妊娠的影响,1,SLE对新生儿的影响2妊娠对SLE的影响3SLE患者妊娠适应,19,对母体的影响,:,妊娠高血压综合征,先兆子痫,SLE,对妊娠的影响,对胎儿的影响,流产，早产，死胎，胎儿发育退缓，,胎儿,宫内,窘迫等。,对母体的影响:SLE对妊娠的影响对胎儿的影响,20,抗磷脂综合征,(APS),对妊娠的不良影响,aPL,导致胎儿死亡的机制,aPL,与血管内皮细胞或血小板的磷脂反应，引起血液的高凝状态及血栓形成。,aPL,与胎盘组织的磷脂反应，激活,TXA2,导致血栓形成，造成胎盘绒毛的功能障碍。,aPL,与血清蛋白中的,2-GP1,和磷脂的复合物反应导致血栓形成。,造成胎盘绒毛血管的栓塞，胎盘的,交换功能障碍,，致死胎及胎儿宫内营养不良所致宫内发育迟缓等。,抗磷脂综合征(APS)对妊娠的不良影响 aPL导致胎儿死亡的,21,二,、,SLE,对新生儿的影响,系统性红斑狼疮与妊娠课件,22,SLE,对新生儿的影响,SLE,患者母体的,IgG,抗,Ro,抗体,(SSA),和抗,La(SSB),抗体可以通过胎盘进入胎儿,引起新生儿先天性完全房室传导阻滞。,尽管有,85%,的母体的血清中可以检测到,SSA,和,SSB,抗体,仅有,2%,的,第一胎,胎儿患有先天性完全房室传导阻滞。但是如果第一胎胎儿患有先天性完全房室传导阻滞或者新生儿皮疹,那么,第二胎,胎儿发生先天性完全房室传导阻滞的机率将增加至,19%,。,对心脏损害的机制,：,抗,SS-A/Ro,及,SS-B/La,抗体抑制心肌对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。,人类白细胞抗原,(HLA)-B8,、,DR3,阳性孕妇亦易发生新生儿完全性心脏传导阻滞。,SLE对新生儿的影响SLE患者母体的IgG抗Ro抗体(SSA,23,新生儿狼疮,新生儿狼疮,少见,，在所有,SLE,妊娠中仅占约,3.5%,。,新生儿狼疮新生儿狼疮少见，在所有SLE妊娠中仅占约3.5%。,24,三 妊娠对,SLE,的影响,妊娠加重了已经受累的心脏,、肾脏的负担，诱发,SLE,活动。,妊娠期增加的糖皮质激素在产后,迅速下降，出现反跳式病情化。,妊娠过程中的性激素变化，,机体免疫反应增强。,SLE,活动或加重,三 妊娠对SLE的影响 妊娠期增加的糖皮质激素在产后妊,25,四、,SLE,患者妊娠适应证,系统性红斑狼疮与妊娠课件,26,SLE,患者妊娠的时机和条件,发病,2,年内不宜怀孕。,维持激素剂量较小,(,泼尼松,50ml/min),；血压正常，,24h,尿蛋白,3g,则可以考虑妊娠。,抗,ds-DNA,抗体阴性，补体,C3,、,C4,正常；抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体转阴,3,个月以上再怀孕，以减少流产的发生。,SLE患者妊娠的时机和条件,27,活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性,1997年ACR修订的诊断标准,themegallery.,themegallery.,themegallery.,好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLE,血压正常，24h尿蛋白3g,则可以考虑妊娠。,雷公藤 雷公藤制剂可造成小鼠的卵巢体积减小，卵泡及黄体数量减少；,aPL导致胎儿死亡的机制,六、SLE合并妊娠患者的治疗,妊娠晚期评分7分以上。,二、SLE对新生儿的影响,非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性,好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLE,themegallery.,对心脏损害的机制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。,好发于生育年龄妇女，妊娠一直是SLE,妊娠中、晚期 B超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形，必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查，了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。,终止妊娠时机,病情严重，不论孕周大小，为保证母亲安全，应及时终止妊娠。,包括出现严重并发症，如心功能衰竭，广泛性肺间质炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有,SLE,肾病者尿蛋白,5g/24 h,，血清肌酐,150 mol/L,，经积极治疗无好转，病情恶化者；,免疫学检查，,ACL,异常及低补体血症影响胎盘功能，各项辅助检查示胎盘功能下降，而胎儿已成熟；,胎儿宫内有缺氧表现，或出现,FGR,，经治疗未见好转；,妊娠晚期评分,7,分以上。,根据病情及产科指征决定阴道分娩或剖宫产。,活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性终止妊娠时机,28,五、妊娠期监测,五、妊娠期监测,29,妊娠期监测,妊娠期母体监测,密切进行定期产前检查和内科随诊，指导患者自我监护，避免劳累与日晒，注意观察有无狼疮活动的临床症状，密切监测各项血生化指标及相关免疫学指标。同时观察孕妇血压、体重、宫高、腹围的变化。,胎儿监测,妊娠早期,B,超检查确定胎龄、胚胎情况。,妊娠中、晚期,B,超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形，必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查，了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。,晚期还可进行生物物理评分，以随时了解胎儿发育情况。此外，通过彩色多普勒了解胎儿血流情况、羊水量、胎盘功能和成熟度，判断胎儿宫内安全程度。,妊娠期监测妊娠期母体监测密切进行定期产前检查和内科随诊，指,30,六、,SLE,合并妊娠患者的治疗,系统性红斑狼疮与妊娠课件,31,SLE患者妊娠的时机和条件,抗疟药 FDA将羟氯喹列为C类药。,白细胞减少或淋巴细胞减少,系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统,对心脏损害的机制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。,妊娠早期 B超检查确定胎龄、胚胎情况。,白细胞减少或淋巴细胞减少,非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性,themegallery.,抗ds-DNA抗体阴性，补体C3、C4正常；,SLE患者妊娠的时机和条件,免疫抑制剂 环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在SLE合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。,包括出现严重并发症，如心功能衰竭，广泛性肺间质炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE肾病者尿蛋白5g/24 h，血清肌酐150 mol/L，经积极治疗无好转，病情恶化者；,妊娠中、晚期 B超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形，必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查，了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。,themegallery.,1,糖皮质激素,FDA,将糖皮质激素列为,B,类药,无致畸作用。,SLE,患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重,首选应用泼尼松、泼尼松龙,.,2,免疫抑制剂,环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特在,SLE,合并妊娠的患者的治疗中是明确禁用的。硫唑嘌呤在,SLE,患者孕期使用是相对比较安全的,可谨慎使用。,3,抗疟药,FDA,将羟氯喹列为,C,类药。孕期使用羟氯喹是相对比较安全的，服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害，减轻狼疮的临床表现。,SLE患者妊娠的时机和条件 1糖皮质激素FDA将糖皮质激素,32,4,NSAIDs,属于,FDA,的,B,、,C,类药,.,孕早期使用,NSAIDs,可增加流产的风险。妊娠中期时,NSAIDs,可以减少胎儿的肾脏排泄率，造成羊水过少，妊娠晚期时,NSAIDs,可以延长产程及增加产后出血的风险。,NSAIDs,还可使胎儿动脉导管提前关闭,导致胎儿肺动脉高压,因而不能用于妊娠期为,7-9,个月者,。,5,抗凝药物,SLE,继发抗磷脂综合征的患者孕期的抗凝治疗是非常必要的，在,FDA,的妊娠期药品分类中，低分子肝素为,B,类，不通过胎盘、不在乳汁中分泌、没有胎儿致畸和出血风险的证据，哺乳期使用安全，对,APS,患者抗凝方案以小剂量的低分子肝素为主，同时辅以其他抗凝药物如小剂量阿司匹林。,6,雷公藤,雷公藤制剂可造成小鼠的卵巢体积减小，卵泡及黄体数量减少；在人体使卵泡刺激素、黄体生成素水平逐渐上升至绝经后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用会出现闭经、停止排卵等，故禁用于妊娠期患者。,4NSAIDs 属于FDA的B、C类药.孕早期使用 NSA,33,