抗菌药物的不良反应和其防治ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,抗菌药物的不良反应及其防治,右江民族医学院附属医院,临床药学部 刘承统 副主任药师,抗菌药物的不良反应及其防治右江民族医学院附属医院,1,概述,药物不良反应相关概念,概述药物不良反应相关概念,2,不良反应（adverse reactions,ADRs）,一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应。,不良事件（adverse events,ADEs）,指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等；,可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症引起；这一概念多用于药物临床评价。,不良反应（adverse reactions,ADRs）,3,抗菌药物不良反应包括：,毒性反应 变态反应 二重感染 后遗反应等,耐药性,亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体间相互作用；,尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对机体和群体的危害,抗菌药物不良反应包括：毒性反应,4,定义：药物引起的生理、生化等功能异常,组织、器官 等病理改变,与剂量相关,毒性反应是最常见的不良反应,表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道,给药局部等,毒性反应,定义：药物引起的生理、生化等功能异常毒性反应,5,肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见,表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿肾功能不全,药物：,氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、磺胺药,预防与处理：,给药个体化,，TDM，定期随访肾功能、尿常规,调整剂量停药,肾脏：,肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见 肾脏：,6,中枢神经系统：,表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦 虑、幻听幻视、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、癫痫、惊厥、昏迷等,药物：,青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼、氯霉素,机制：直接刺激、GABA受体竞争性抑制,常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并CNS基,础疾病者、鞘内注射或脑室内注射,预防：给药个体化、,滴速适当,、尽量避免鞘内给,药,中枢神经系统：表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦 虑、幻听幻,7,表现：,耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳聋（高频）,前庭损害：眩晕、头痛平衡失调,药物：,氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素,预防：,给药个体化，TDM，老年人与儿童少用,及早发现（电测听）,第八对脑神经损害,表现：第八对脑神经损害,8,视神经损害,表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血,药物：,氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、,四环素,多见于较长期和较大量应用,视神经损害,9,表现：眼睑下垂、四肢无力呼吸肌麻痹,药物：,氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、,林可霉素类,机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放受阻,常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时,神经肌肉接头阻滞,表现：眼睑下垂、四肢无力呼吸肌麻痹 神经肌肉接头阻滞,10,周围神经炎,表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部,麻木四肢肌力减退,药物：,氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、,乙胺丁醇、硝基呋喃类,机制：钙离子缺乏、VitB,6,缺乏、直接刺激,周围神经炎 表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部,11,肝脏：,肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害,表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、,肝功能异常（有或无症状）,药物：,四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、,抗结核药(利福平、异烟肼)、氯霉素、两,性霉素B、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它,肝脏：肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害,12,血液系统：,白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧,啶、-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、,两 性霉素B,贫血：氯霉素、两性霉素B、青霉素类、头孢菌,素类、磺胺药、呋喃类,凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、,羧苄西林、替卡西林,（NTT侧链、抑制肠道产Vit K菌群等,）,血液系统：白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧,13,胃肠道：,表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻,多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：,四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、,氟喹诺酮类,机制：化学刺激、肠道菌群失调,胃肠道：表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻,14,局部：,肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类,静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐,吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、两性霉,素B,局部：肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类,15,其他毒性反应：,骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类,灰婴综合征：氯霉素,心脏损害：两性霉素B、万古霉素、氟喹诺,酮类,戒酒硫样反应：头孢哌酮,治疗矛盾和郝氏反应,糖代谢紊乱：加替沙星,其他毒性反应：骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类,16,表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，中枢神经,系统症状，皮肤过敏反应,多数在30min内发生,药物：青霉素最常见，氨基糖苷类,机制：型变态反应,防治：用药前详细,询问病史,，青霉素皮试，,首剂青霉素后观察30min，就地抢救，,肾上腺素首选,过敏性休克：,表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，中枢神经,系统症状，皮肤过敏反应,多数在30min内发生,药物：青霉素最常见，氨基糖苷类,机制：型变态反应,防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试，,首剂青霉素后观察30min，就地抢救，,肾上腺素首选,过敏性休克：,表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，中枢神经过敏性休克：表现：,17,变态反应,最常见者为皮疹,尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触,性皮炎,变态反应最常见者为皮疹,18,皮疹：,表现：各种皮疹均可出现，,以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，,也可出现剥脱性皮炎等严重表现,一般持续5-10天，停药后1-3天内迅速退清,药物：,各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、,氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见,皮疹：表现：各种皮疹均可出现，,19,药物热：,各类抗菌药物均可引起,表现：,感染症状缓解后发热，,可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，,临床医生常常“抱薪救火”,潜伏期多为712天,药物热：,20,血清病样反应：,多见于应用青霉素者,表现：发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多,机制：型变态反应,血清病样反应：,21,其他变态反应：,血管神经性水肿：波及呼吸系统或脑部时可危及生 命，多数由青霉素引起,嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现,接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触,光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、,司氟沙星、依诺沙星,其他变态反应：血管神经性水肿：波及呼吸系统或脑部时可危及生,22,关于变态反应的几个重要问题：,青霉素皮试液应为：青霉素G 或青霉噻唑-多赖,氨酸,青霉素皮试,仅预测I型变态反应,头孢菌素皮试意义未获肯定,青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率10%,青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在,确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素,关于变态反应的几个重要问题：青霉素皮试液应为：青霉素G 或青,23,二重感染,是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染（此消彼长）,主要致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属,主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、败血症,二重感染是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染（此消彼长）,24,二重感染,病原菌常呈,多重耐药,多见于,长期应用,广谱抗菌药物和糖皮质激素者，有严重原发病者，大手术后，婴儿 以及老年人,病死率高,二重感染,25,口腔感染、白念珠菌肠炎：,病原菌：白念珠菌,表现：鹅口疮、水样便或粘液便,治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔,口服制霉菌素或氟康唑,口腔感染、白念珠菌肠炎：病原菌：白念珠菌,26,伪膜性肠炎：,使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高,表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛,致病菌为难辩梭菌,治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服7-10d,伪膜性肠炎：使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高,27,肺炎,主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌；,金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属,尿路感染,主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、,肠球菌、金葡菌,败血症,致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性杆,菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，真菌,肺炎尿路感染 败血症,28,预防不良反应的几点原则,1,严格抗菌药物应用指征，减少用药种类；,用药种类越多，不良反应发生率越高：,合并用药 1 5种 3.8%,615种 28%,16种 84%,其药物相互作用越不可预测；,预防不良反应的几点原则,29,2,熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、病理给药，对高危人群予特别考虑，如：,在老年人、肾功能不全患者应减量或避免,应用肾功能损害药物；,孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、,四环素类药物；,有癫痫病史者禁用亚胺培南；,单核细胞增多症患者避免用氨,苄西林；,2熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、病理给药，对高危人群,30,3充分考虑药物相互作用的影响,尽量避免加重不良反应的联合用药，如：,两性霉素与万古霉素 调整剂量,氨基糖苷类与第一代头孢菌素 TDM,通过联合用药减轻不良反应，如：,应用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢孟多,时补充VitK,1,应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液,3充分考虑药物相互作用的影响,31,抗菌药物的相互作用,直接理化作用,如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌,二、三价金属离子及胃酸pH值对药物吸收的影响,竞争血清蛋白结合点,磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血,药物代谢酶的诱导或抑制,利福平使苯妥英钠、华法林、洋地黄等代谢加快,环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢,抗菌药物的相互作用直接理化作用,32,肾小管和胆管分泌的竞争,丙磺舒使-内酰胺类药物半衰期延长,丙磺舒使利福平半衰期延长,在组织部位的相互作用,氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱,氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古霉素、,利尿剂合用增加肾毒性、耳毒性,肾小管和胆管分泌的竞争,33,4,注意给药的每一环节：,青霉素类药物即溶即用减少代谢产物致变态反应；,红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释,氨基糖苷类药物一日一次给药（浓度依赖型）；,碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、林可霉素滴速宜慢；,4注意给药的每一环节：青霉素类药物即溶即用减少代谢产物致,34,5.,密切观察有无不良事件发生,症状、体征,血、尿常规,肝、肾功能，其他生化指标,治疗药物监测（TDM）,EKG,等等,5.密切观察有无不良事件发生症状、体征,35,不良反应的处理,1,正确判断不良事件与药物因果关系,正确判断是恰当处理的前提；,是否由药物引起,何药引起,是否与给药方案有关,不良反应的处理1正确判断不良事件与药物因果关系,36,不纵不枉,不漏掉一个“坏药”,（否则雪上加霜）,不冤枉一个“好药”,（以免作茧自缚）,不纵不枉不漏掉一个“坏药”,37,药物与不良事件因果关系判断依据：,时间相关性,既往报道,重复试验,理论可能,实验室依据,相应的处理是否有效,药物与不良事件因果关系判断依据：时间相关性,38,不良事件与药物因果关系,肯定有关,很可能有关 不良反应,可能有关,可能无关,无关,不良事件与药物因果关系肯定有关,39,2.药物更换、减量或继续使用取决于：,不良反应严重程度,药物必需程度,对症处理是否充分有效,3.对症处理,2.药物更换、减量或继续使用取决于：,40,