万古霉素的合理应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,从抗生素,的合理使用,原则,看万古霉素的合理应用,兰州军区兰州总医院,全军血液病中心 白海,从抗生素的合理使用原则看万古霉素的合理应用兰州军区兰州总医,主要内容,1.,抗生素的合理使用原则,2.,万古霉素药物特点及总体剂量原则,3.,万古霉素在不同科室的剂量与疗程,主要内容1.抗生素的合理使用原则2.万古霉素药物特点及总,抗菌药物不合理应用已经,引起全社会,的高度,关注,1,抗菌药物不合理使用的危害,1,药物危害事件增加,细菌耐药性增长,抗感染治疗失败,药品费用损失,1.,丁,玉峰,杜光,.,抗菌药物临床应用管理办法,述评,.,中国药师,2013;,16(8):,1228-1232,.,2.,刘,又宁,.,新政下抗菌药物的合理使用与管理,.,中华结核和呼吸杂志,2013;,36(2):,81-83.,中国,人均年消费抗菌药物约,138g,，是美国的,10倍,世界卫生组织建议医院抗菌药物平均使用率应,低于30%,，而我国当前抗菌药物使用率在专项治理前约为,46.5%,，住院患者抗菌药物平均,使用率更是,高达70%,中国数据,2,抗菌药物不合理应用已经引起全社会的高度关注1抗菌药物不合理使,抗菌药物不合理应用导致感染性疾病复发,1,剂量和疗程不足是导致,感染性疾病,复发,和耐药菌株,产生的重要原因之一,1,抗生素疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常,、,症状,消退后,7296,小时,2,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎,、,深部,真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发,2,各种感染性疾病在用药后,4872,小时若效果欠佳,，,应,考虑改药或调整剂量,1,1.,凌广略，抗微生物药的合理应用，卫生职业教育,2005;23(13):136-137,2.,卫生部,.,国家中医药管理局 总后卫生部,.,抗菌药物临床应用的基本原则,(,第一、第二部分,).,抗感染药学,2005;2(2):,附,I-,附,VI.,抗菌药物不合理应用导致感染性疾病复发1剂量和疗程不足是导致感,抗菌药物不合理使用导致二重感染发生,随着抗生素使用种类增多，真菌感染危险性增大,使用,3,种或,3,种以上抗菌药是深部真菌感染的危险因素*,过多的联合用药或更换多种抗菌药特别是广谱抗菌药，易引起菌群失调，导致真菌,二重感染,*,Logistic,回归分析及趋势性,x,检验,韦莉萍,桂希恩,杨自成等,.,医院内真菌深部感染调查及其危险因素分析,.,中华医院感染学杂志,1998;8(1):28-30.,湖北医科大学附属第二院近年培养出,262,例真菌进行分析调查,P=0.000,P=0.458,P=0.022,P=0.035,二重感染发生风险增加的倍数,抗菌药物不合理使用导致二重感染发生随着抗生素使用种类增多，真,2012,年,4,月,24,日，,卫生部,以,卫生部令发布,抗菌药物临床应用管理办法,1-2,合理使用抗菌药物的,组成部分,3,区分感染和非感染，避免抗菌药物的过度,使用,区分,社区和院内感染，规范社区感染诊治,流程,优化,抗菌治疗，提高初始治疗的成功率，,避免患者,长时间滞留医院内而增加院内感染的,机会与,医疗资源的耗费,1.,丁玉峰,杜光,.,抗菌药物临床应用管理办法,述评,.,中国药师,2013;16(8):1228-1232.,2.,中华人民共和国,卫生部,.,抗菌药物临床应用管理办法,.,中华临床感染病杂志,2012;,5(4):,193-197,.,3.,刘又宁,.,新政下抗菌药物的合理使用与管理,.,中华结核和呼吸杂志,2013;,36(2):,81-83,.,2012年4月24日，卫生部以卫生部令发布抗菌药物临床应,注重科学的抗菌给药方案,(1),因素,说明,准确的给药剂量,重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量上限,轻症感染的剂量如治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量下限,老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还需作血药浓度监测，实行个体化给药,合适的给药途径,轻症感染可口服，能口服的不必注射给药,较重的感染可注射给药，重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服给药即序贯治疗、转换治疗,对于儿童，应避免肌肉注射给药,张永信,.,注重科学的抗菌给药方案,.,上海医药,2012;,33(12):,9-11.,注重科学的抗菌给药方案(1)因素说明准确的给药剂量重症感染,注重科学的抗菌给药方案,(2),因素,说明,规范的给药次数,时间依赖性抗菌药应一日剂量分次给药，严重感染时可持续静脉滴注,浓度依赖性抗菌药可一日剂量单次给药，除非严重感染时才分,2,次给药,足够适当的疗程,大多数抗菌方案执行后若疗效不显示，常在,48-72h,后才可考虑更换抗菌方案,万古霉素类、抗深部真菌药等药物可能在用药,4,、,5,天才看得出明显疗效,必要时联合用药,病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染,单一抗菌药不能控制的混合感染，如需氧菌或厌氧菌混合感染,单一抗菌药不能控制的重症感染，如败血症、感染性心内膜炎,病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染,借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应,张永信,.,注重科学的抗菌给药方案,.,上海医药,2012;,33(12):,9-11.,注重科学的抗菌给药方案(2)因素说明规范的给药次数时间依赖,常见感染的抗菌药物治疗疗程,张永信,.,注重科学的抗菌给药方案,.,上海医药,2012;,33(12):,9-11.,感染类型,一般疗程,特殊情况,败血症,体温平稳后7,-,10d,有迁徙病灶需更长,感染性心内膜炎,敏感菌感染者4,-,6周，余6,-,8周,心瓣膜术后感染者至少6,-,8周,细菌性脑膜炎,流脑5,-,7d；流感嗜血杆菌脑膜炎10d,肺炎球菌脑膜炎退热后继续用药10,-,14d,革兰阴性菌脑膜炎4周,结核性脑膜炎1.5,-,2年；,隐球菌脑膜炎3月,(,同时鞘内注射两性霉素B,),社区获得性肺炎,7,-,10d,有基础疾病、年老者7,-,14d,院内获得性肺炎,至少10,-,14d,金葡菌感染根据情况延长疗程,肺脓肿、吸入性肺炎,至少1,-,2月,脓胸,至少 2,-,4周，或至脓腔闭合,下尿路感染,急性单纯性尿路感染3,-,5d,复杂性尿路感染治疗4,-,6周，,后予小剂量药物控制至少6月,上尿路感染,2,-,4周,前列腺炎,急性前列腺炎至少14d,慢性前列腺炎6,-,12周,对顽固病例宜进一步临床检查、,手术切除或抗菌药维持,常见感染的抗菌药物治疗疗程张永信.注重科学的抗菌给药方案.,主要内容,1.,抗生素的合理使用原则,2.,万古霉素药物特点及总体剂量原则,3.,万古霉素在不同科室的剂量与疗程,主要内容1.抗生素的合理使用原则2.万古霉素药物特点及总,万古霉素的作用机制：三重杀菌,万古霉素：抑制细胞壁的合成,万古霉素：,影响细胞膜的通透性,万古霉素：,抑制细菌浆,内RNA合成,50,50,50,30,30,核糖体,(mRNA),THFA(,四氢叶酸,),DHFA(,二氢叶酸,),细菌细胞,30,Nailor,MD,Sobel JD.Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections:Vancomycin,Teicoplanin,Quinupristin,Oxazolidinones,Daptomycin,Dalbavancin,and Telavancin.Infect Dis Clin N Am 2009;23:965-982.,万古霉素的作用机制：三重杀菌万古霉素：抑制细胞壁的合成万古霉,抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视,抗生素发展时间表,临床使用到出现耐药的,时间,(,年,),万古霉素从上市,到,VRSA,出现,经历了,44,年,利奈唑胺问世后,1,年,就,出现,LRSA,Clatworthy AE,Pierson E,Hung DT.Targeting virulence:a new paradigm for antimicrobial therapy.Nature chemical biology 2007;,3(9):,541-548.,抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视抗生素发展时间表临床,万古霉素上市,55,年全球仅出现,13,株耐药金葡菌,2002,年,-2013,年在,北美地区报告了,13,株,万古霉素耐,药的金黄色,葡萄球菌,(VRSA),2,我国尚无报道,1.Melo-Cristino,J,Resina C,Manuel V,et al.First case of infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in Europe.Lancet.2013;,382(9888):,205.,2.Kos,VN,Desjardins CA,Griggs A,et al.Comparative genomics of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strains and their positions within the clade most commonly associated with Methicillin-resistant S.aureus hospital-acquired infection in the United States.MBio 2012;,3(3).,pii:e00112-12.,万古霉素上市55年全球仅出现13株耐药金葡菌2002年-20,万古霉素的剂量应用原则,万古霉素临床应用剂量专家组,.,万古霉素临床应用剂量中国专家共识,.,中华传染病杂志,2012;30(11):641-648.,*输注过快或剂量过大出现红人综合征，或者发生过敏反应的风险较高，,可延长输注时间至,2h,，或采用负荷剂量前给予抗组胺药,高剂量给药时：注意监测肾功能和血药浓度,注射速率：维持在,10-15mg/min,(1000mg，输注时间需要1h),*,剂量推荐,每天,2g,，每,12,小时,1g,按年龄、体重、病情严重程度适量增减,每次,15-20mg/kg,，每,8-12,小时给药一次,常规应用,2011,年,IDSA MRSA,指南,单次剂量,2g,，日剂量一般,4g,万古霉素血清谷浓度是监测万古霉素治疗效果最准确和最实用的方法,应当在稳态条件下，下,次用,药前采集标本测定谷浓度,万古霉素的剂量应用原则万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素,主要内容,1.,抗生素的合理使用原则,2.,万古霉素药物特点及总体剂量原则,3.,万古霉素在不同科室的剂量与疗程,主要内容1.抗生素的合理使用原则2.万古霉素药物特点及总,万古霉素在呼吸系,统,MRS,感染中的应用,呼吸系统,血流,心血管系统,中枢神经系统,ANC,伴发热,其他复杂感染及外科预防,*具体疗程依据感染程度和治疗反应,决定,万古霉素,临床应用剂量专家组,.,万古霉素临床应用剂量中国专家共识,.,中华传染病杂志,2012;,30(11):,641-648.,主要致病菌,MRSA,、青霉素不敏感肺炎链球菌,(PNSP),等耐药革兰阳性球菌,疗程,医院获得性或社区获得性,MRSA,肺炎推荐疗程,7-21,天*,万古霉素在呼吸系统MRS感染中的应用呼吸系统血流心血管系统中,万古霉素,在,MRS,血流感染中的,应用,*非复杂性血流感染：患者细菌血培养结果阳性，但无心内膜炎，无植入假体，治疗,2-4d,后血培养转阴,，,经,有效治疗后,72h,内退热，无迁移性感染灶,；,复杂性,血流感染：血培养阳性，且不符合上述非复杂性血流