腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹 水,(Ascites),仁济医院消化内科,腹 水 (Ascites)仁济医院消化内科,1,定义,正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。,任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。,定义正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动,2,临床特征,腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；,许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；,其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；,当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。,临床特征腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；,3,腹水的程度,可半定量为：,1，仅在仔细检查时发现；,2，容易发现，但量较少；,3，腹水明显，但非张力性；,4，张力性腹水。,腹水的程度可半定量为：,4,鉴别,巨大卵巢囊肿,肥胖,肠胀气,鉴别巨大卵巢囊肿,5,腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件,6,腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件,7,腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件,8,腹水分类,外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、,胆汁性,病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、,肿瘤性,渗出性、漏出性,高SAAG、低SAAG,腹水分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、,9,腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件,10,渗出液、漏出液的概念,渗出液,Exudate,漏出液,Transudate,病因,外观,凝固性,李氏试验,炎症性、恶性肿瘤,混浊,常自行凝固,阳性,门脉高压、心源性,澄清,一般不凝固,阴性,蛋白质定量,细菌,2.5g/dl,感染者可找到细菌,500,100,渗出液、漏出液的概念渗出液漏出液病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压,11,血清-腹水白蛋白梯度,(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用,血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albu,12,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。,梯度是差值，而不是比率。,一般测定一次即可，,SAAG为1.0 1.1时需重复。,补充白蛋白短时间内可影响SAAG。,SAAG测定注意事项血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。,13,SAAG的应用,高SAAG,1.1g/dl,替代,漏出液,低SAAG,1.1g/dl,替代,渗出液,SAAG的应用高SAAG低SAAG,14,腹水的病因,腹水的病因,15,低血清-腹水白蛋白梯度,低血清-腹水白蛋白梯度,16,癌性腹水,由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。,腹水癌细胞阳性见于90病例。,腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH,1。,腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。,癌性腹水由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结,17,感染性腹水,最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。,结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。,ADA （腺苷脱胺酶）,结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。,肝硬化病人可有假阴性。,感染性腹水最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。,18,其他,胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高,胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高,肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白,蛋白血症,其他胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高,19,乳糜腹水,乳糜性,由于淋巴液漏入腹腔所致,病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张,乳糜样,由于脓细胞变性坏死所致,病因：,TB,腹膜癌,乳糜腹水乳糜性乳糜样,20,高血清-腹水白蛋白梯度,高血清-腹水白蛋白梯度,21,肝静脉血栓形成,（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。该病原发较少，多为继发。,急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。,慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：,肝脾大小,肝功能,肝静脉血栓形成（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流,22,下腔静脉阻塞征,较为罕见,病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫,临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大,体征：腹壁曲张静脉,诊断方法：造影,下腔静脉阻塞征较为罕见,23,其他,肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物,门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。,粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。伴多浆膜腔积液。,系统性红斑狼疮：,嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：,其他肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物,24,肝硬化腹水,肝硬化腹水,25,肝硬化腹水形成的机制,血浆胶体渗透压减低,液体静水压增高,淋巴流量增加、回流受阻,肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩,腹膜血管通透性增加,肝硬化腹水形成的机制血浆胶体渗透压减低,26,诊断步骤,诊断步骤,27,病 史,大多数（80）腹水患者由肝硬化引起；其余20由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。,应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；,肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史,病 史大多数（80）腹水患者由肝硬化引起；其余20由,28,体格检查,确定腹水的存在,肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣,阴囊水肿,淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，,（癌肿转移）,颈静脉充盈或怒张：,体格检查确定腹水的存在,29,腹水的实验室检查,常 规,选 择,少 用,腹水常规（细胞计数）,细胞学检查,结核菌涂片+培养,生化,革兰氏染色,细菌培养,白蛋白浓度,腺苷脱氨酶,甘油三酯,淀粉酶,腹水的实验室检查常 规选 择少 用腹水常规（细胞计数）,30,腹水常规检查项目,白细胞计数和分类：最有价值的单项试验,感染性腹水（白细胞大于500,10,6,/L、多核计数大于250）,敏感性100%，,准确性83-92%,腹水常规检查项目白细胞计数和分类：最有价值的单项试验,31,选择性腹水检查项目,细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性,革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；,LDH：恶性肿瘤升高；,淀粉酶：胰源性腹水；,ADA,选择性腹水检查项目细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性,32,少用的腹水检查项目,结核菌涂片+培养：阳性率低，,细菌培养：较难,甘油三酯：乳糜腹水,少用的腹水检查项目结核菌涂片+培养：阳性率低，,33,治疗目的,虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生,。,治疗目的虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预,34,治疗途径,获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；,去除腹水和扩容；,减轻肝窦内压和扩容（TIPS）,纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）,治疗途径获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；,35,限制钠、水摄入,限制钠摄入：,500mg(22mmol)/d-理想，但难以长期坚持,2000mg(88mmol)/d-与利尿剂配合，较实际,限制水分摄入：,血钠 120mmol/L,体重：无周围水肿时，减轻 0.5kg/d,限制钠、水摄入限制钠摄入：,36,利尿剂的应用,安体舒通,起效慢，2-4周充分作用,保钾,起始60mg/d,最大量 400mg/d,速 尿,起效快,排钾,起始40mg/d,最大量160mg/d,调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常,利尿剂的应用 安体舒通 速,37,放腹水治疗,是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段,八十年代其作用重新得到肯定,一次放腹水-升,同时补充胶体溶液,白蛋白:-g/L,右旋糖酐,放腹水治疗是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段,38,自发性细菌性腹膜炎,发生率：10-27%,腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加,临床表现：,腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征,对感染反应差体温不升,脾功能亢进白细胞不高,腹水性质：介于漏出液与渗出液之间,腹水细菌培养,自发性细菌性腹膜炎发生率：10-27%,39,细菌学,SBP的致病菌47为大肠杆菌，链球菌属占19，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26。厌氧菌一般不引起SBP。,血培养与腹水培养为同种致病菌的占53。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8。,细菌学,40,腹水细胞计数,PMN计数大于250/mm,3,就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征;,虽然腹水中PMN计数大于500/mm,3,对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250500/mm,3,的SBP患者;,腹水PMN小于250/mm,3,则可排除SBP,腹水细胞计数PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，,41,腹水培养,推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养。,即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP。,腹水培养推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。,42,腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件,43,腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件,44,SBP急性发作的治疗,腹水PMN,250/mm,3,，即可开始抗生素治疗；,静脉用头孢噻肟(2 g，Bid)或,氨苄青霉素/克拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效；,社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星；,至少5天，腹水PMN,250/mm,3,，可停用抗生素；,48小时复查腹水，临床明显改善者可不查。,SBP急性发作的治疗腹水PMN250/mm3，即可开始抗生,45,SBP的初级预防,消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟沙星400mg Bid；,对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。,SBP的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟,46,谢谢,谢谢,47,