感染性休克的护理查房

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,生态系统的结构,*,护理查房,一例感染性休克病人,主要内容,2,疾病相关知识,护理措施,3,4,病史简介,1,2,体格检查,病史简介,姓名：,王贺龙,性别：男,年龄：,61,岁,现病史：患者,因,“,食管狭窄术后发热，胸闷，喘憋,7,天，加重,1,天，再发,6,小时,”,入院。患者于,2014.2.26,因,“,进食梗噎,”,诊断为,“,食管狭窄,”,给与行,“,经左胸食管狭窄切除，食管胃吻合术,”,治疗，手术顺利，术后患者出现胸部切口渗出较多，切口皮下见坏死物质，切口全程未愈合，与胸腔相通，其内有较多脓性分泌物，分泌物培养见屎肠球菌，急诊行手术探查，清除积脓，关闭胸腔，切口二次缝合。患者感染较重入我科继续治疗。患者于,2014-03-16 03,：,59,血压突然下降至,70,40mmhg,，心率,135,次,分，高热,T39.2,，,末梢凉，尿少，考虑患者出现感染性休克。,体格检查,辅助检查：胸,CT,示：双肺透光度低，可见片状高密度影，双侧胸腔少量积液，胸腔胃 食管及胃腔内可见胃管影及造影剂影，不除外吻合口瘘。血气分析示：,PH,：,7.281,；,PCO2,：,48.60mmhg,；,PO2,：,40.20mmhg,。,血常规示：,WBC,：,10.19*10 9,L;HGB,：,97g,L PLT:45,10 9,L;,肾功,：,UREA,：,22.90mmol,L,CREA,：,236,mmol,L,肝功：,ALT,：,112.6 AST:413.8,C反应蛋白：,CRP:169mg,L,初步诊断：,食管狭窄术后,；,感染性休克,；,吻合口瘘,；,多脏器功能衰竭,；,切口二次缝合术后。,疾病相关知识,发病原因,病理生理,临床表现,辅助检查,治疗原则,概念,感染性休克,，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为,发热,、,寒战,、,心动过速,、,神志改变,以及,白细胞增高,等。实质是,病原微生物侵入机体,导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征。,当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。,近年来，随着人口老龄化，,糖尿病,发病率的增高，移植手术的广泛开展，,静脉置管,，,免疫抑制剂,的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变,。,不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有,病原微生物,与,宿主防御机制,的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。,将近,50%,的患者最终会出现心肌抑制、,DIC,及器官功能衰竭导致死亡。,病理生理,临床表现,休克早期,休克期,休克晚期,多数患者表现为,交感神经兴奋症状,：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即,“,暖休克,“,。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。,随着休克发展，患者烦躁或意识不清、,反应迟钝,；呼吸浅速。心音低钝。,脉搏细速,，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。,血压下降,；原有高血压者，血压较基础水平降低,20%,30%,，脉压小。,皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。,尿量少于,30ml/h,。,可出现,DIC,和,重要脏器功能衰竭,等。表现为不同程度的,意识障碍,；皮肤、黏膜,发绀,加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。,此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡,。,治疗原则,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症。,治疗方式,一般紧急治疗,处理原发病,补充血容量,应用血管活性药物,应用抗菌药,治疗,DIC,改善循环,应用糖皮质激素,安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施,。,是治疗休克,最基本和首要,的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。,-,基本措施,在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。,-,根本措施,感染性休克病人，,提高血压,是应用血管活性药物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管收缩药与扩张药联合应用。,感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染,。,休克发展到,DIC,阶段，须应用,肝素,抗凝治疗，用量为,1.0mg/kg,，每,6,小时次。,特别适用于感染性休克 较严重的休克,纠正酸中毒,根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。,护理诊断,体液不足,与腹腔内大量渗出、高热、禁食等有关。,组织灌流量改变,与循环血量不足、微循环障碍等有关。,气体交换受损,与肺萎缩、通气,/,血流比例失调、,D,C,等有关。,体温过高,与感染、毒素吸收等有关。,疼痛 腹痛,与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。,有受伤和皮肤完整性受损的危险,与烦躁不安和长期卧床等有关。,营养失调,：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关,。,（一）体液不足 与腹腔内大量渗出、高热、禁食、等有关,护理措施：,补充血容量是抗休克的关键。,1,建立静脉通路：迅速建立,1,2,条静脉输液通道。,2,合理补液：,先晶后胶,，根据病人心肺功能及,血压、中心静脉压,监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，,详细记录,24h,出入量,，为后续治疗提供依据。,3,观察病情：动态观察,意识状态,、,生命体征,、,皮肤、黏膜、周围静脉,及,毛细血管充盈,情况、,尿量及尿相对密度,等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,（二）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关,护理措施：安置休克卧位：,中凹卧位,快速足量及时补充血容量,应用血管活性药物：,联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,（三）气体交换受损与肺萎缩、通气,/,血流比例失调、,D,C,等有关。,护理措施：,1.,环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。,2.,病情观察：观察呼吸状况，,判断呼吸困难类型，,监测,血氧饱和度,和,动脉血气,变化。,3.,心理护理,4.,保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人,工气道，机械通气，行机械吸痰,5.,给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。,护理措施：,1.,降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用,局部冰袋降温,等。,2.,抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据,药敏实验结果,，调整为敏感的窄谱抗生素。,3.,加强病情观察：观察生命体征，测体温,Q4h,次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录,24,小时出入量，做好交接班。,4.,补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。,5.,促进患者舒适：充分休息,做好,口腔护理和皮肤护理。,（五）有受伤和皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关。,护理措施：,1.,采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用,约束带将四肢约束于床旁。,对于各种,引流管,做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。,2,.Q2h,翻身,，避免局部组织长期受压。,3.,加用,气垫床,。,4.,大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。,5.,加强,营养支持,，进行肠内外营养。,6.,翻身避免,拖、拉、拽,，减少摩擦力和剪切力。,（六）疼痛：腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。,护理措施：,1.,禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。,2.,疼痛明显时遵医嘱给与止痛药,.,3.,做各项操作时动作应轻柔。,4.,患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,