安全工程学32事故致因理论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三章 平安认识论safety epistemology,11/14/2024,1,本章主要内容,第一节 平安的属性,第二节 事故及其根本特征,第三节 事故模式理论,第四节事故的预防法那么,11/14/2024,2,第三节 事故,致因,理论,事故致因理论是从本质上说明工伤事故的因果关系，说明事故的发生、开展过程和后果的理论。,研究目的：认识事故本质；指导事故调查与分析；提出事故预防措施。,所以说，事故致因理论是人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些根本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。,11/14/2024,3,本节主要内容,一、事致因理论的由来和开展,二、几种典型的事故致因理论,11/14/2024,4,一、事致因理论的由来和开展,20世纪初，蒸汽动力和电动机械取代了作坊中的手工器具，机器没有任何的平安防护装置，工人不进行培训，日工作时间长达13小时。事故频发：,11909年美国工业死亡事故高达三万起，百万工时死亡率多达150-200人；,2美国的宾夕法尼亚钢铁公司，1901-1904年2200名员工中竟有1600人在事故中受到伤害。,11/14/2024,5,一、事致因理论的由来和开展,1、事故频发倾向理论：1919年格林伍德Greenwood和1926年纽博尔德(M.Newbold)提出；,2、多米诺骨牌理论：1936年美国平安工程师海因里希Heinrich提出,伤亡事故顺序无因素；,3、1939年发默(Farmer)和钱伯(Chamber)提出一个事故倾向的人具有较高的事故率；,4、1951年阿布斯和克利克的研究指出，个人的事故率具有明显的不稳定性，对事故倾向的个性类型很难量度，广泛的批评使事故倾向素质论排出主导地位。,11/14/2024,6,一、事致因理论的由来和开展,5、1971年邵合塞克尔主张事故倾向素质论仅用来工种考选的参考，但丝毫无意涉及个性倾向性。,6、心理动力理论：来源于弗洛伊德Fulyd的个性动力理论，该理论认为工人受刺激是导致事故的原因，该理论认为,事故是一种无意识的希望或愿望的结果,这种希望或愿望通过事故象征性地得到满足,片面的：无法证实某种特定的动时机引起某个特定的事故。但说明了工人可以通过教育培训,11/14/2024,7,一、事致因理论的由来和开展,7、事件链：1953巴克尔提出，认为事故时一系列事件的链锁，事故致因理论的根底,8、1957年科尔提出社会-环境两因素模型，一个有益的工作环境能增进平安。,9、20世纪60年代初期，美国发表了弹道导弹的系统平安工程的说明书，说明西方各国开始利用平安系统工程。,10、能量转移理论：1961年吉布森提出，1966年哈顿引申,11/14/2024,8,一、事致因理论的由来和开展,11、1965年科罗敦Kolodner在平安定量化的论文中介绍了FTA；,12、1972年威格尔斯沃思Wigglessworth提出了以人失误为主因的事故模型,13、1974年劳伦斯Lawrence根据威格尔斯沃思的事故理论，提出了扰动促成事故理论，即P理论Perturbation Occurs，此后又提出了适用于复杂自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的理论，在南非金矿试用。,11/14/2024,9,一、事致因理论的由来和开展,14,、,1983,年瑞典工作环境基金会对,1969,年瑟利提出的人行为系统模型,提出了一个修改模型，即,WEF,模型,15,、,1991,年安德森提出了瑟利模型的修改系列模型,16,、,1998,年，,Abdul.Raouf,提出了多因素学说,11/14/2024,10,二、几种典型的事故致因理论,1.事故因果类型 the types of accident causation：连锁型、多因致果型、复合型,2.多米诺骨牌理论(the domino theory):提出,3.系统理论(system theory)：把人、机和环境作为一个系统整体，研究之间相互作用、反响和调整，从而找出事故致因、揭示预防途径。,4.轨迹交叉论(the track intercrossing theory)：综合了各种事故致因理论的积极方面，认为事故是许多相互关联的事件顺序开展的结果,11/14/2024,11,1.事故因果类型,1连锁型：各因素彼此互为因果，互为连锁导致事故发生。,2多因致果型(集中型)：各种原因同一时间的共同发生,3复合型：连锁、集中、交叉、复合造成事故,事故,事故,11/14/2024,12,M,(A1),(A2),(A3),(A4),(A5),P,H,D,A,图2-2 海因里希模型,2.多米诺骨牌理论,(The domino theory,),M人体本身；P按人的意志进行的动作；,H人的不平安行为和物的不平安状态；,D发生事故；A受到伤害,11/14/2024,13,解释：社会环境和管理欠缺促成了人为失误；人为失误又造成了不平安行为或机械、物质危害；后者导致意外事件包括无伤亡的未遂事故和由此产生的人员伤亡的事件。这五因素连锁反响构成了事故。,核心：平安管理工作的中心是防止人的不平安行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术的控制技术的研究。,2.多米诺骨牌理论,(The domino theory,),11/14/2024,14,2.多米诺骨牌理论,(The domino theory,),启示：,多米诺骨牌理论,确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念，简单明了、形象直观，指明了分析事故应该从现象到本质逐步分析，深入了解原因。,事故预防：只要抽出五块牌中的任何一块，事件链就会破坏，就可以防止事故的发生,11/14/2024,15,2.多米诺骨牌理论,(The domino theory,),缺点与缺乏：,把事故事件链过于简单化了，实际上，各块牌之间的连锁不是绝对的，而是随即的，前面的牌倒下，后面的牌可能倒下也可能不倒下。,11/14/2024,16,3.系统理论,把人、机和环境作为一个系统，研究人、机和环境之间的相互作用，从中发现事故的致因，揭示预防事故的途径。,机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；人的特性生理、心理、知识技能如何，是否正常；人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；机械的特性与人的特性是否相配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。,11/14/2024,17,3.系统理论,其中特别关注人的特性研究：人对机械和环境状态变化信息的感觉和觉察怎样；对这些信息的认识怎样；对其理解怎样；采取适当响应行动的知识怎样；面临危险时的决策怎样；响应行动的速度和准确性怎样等。,1瑟利模型,2安德森模型,11/14/2024,18,1瑟利模型,无危险,迫近的危险,人和环境,危险构成,N,N,N,N,N,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,对危险的构成有警告吗?,感觉到了这警告吗?,认识到了这警告吗?,知道如何防止危险吗?,决定要采取行动吗?,行为响应,能防止吗?,认识,感觉,Y=YES,N=NO,11/14/2024,19,无伤害,伤害或损害,迫近的危险,危险释放,N,N,N,N,N,N,Y,Y,Y,Y,Y,Y,对危险的构成有警告吗?,感觉到了这警告吗?,认识到了这警告吗?,知道如何防止危险吗?,决定要采取行动吗?,行为响应 能防止吗?,认识,感觉,Y=YES,N=NO,无危险,1瑟利模型(Surry model),11/14/2024,20,1瑟利模型(Surry model),11/14/2024,21,1瑟利模型(Surry model),启示重点：,1为了防止事故，关键在于发现和识别危险，这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、防止危险的知识和技能等，改善平安管理就应该致力于这些方面问题的解决，如：人员的选拔、考核，作业环境的改善，设置报警装置等。,2关于危险的可接受性问题，这对于处理生产和平安的辩证关系很有启发，平安是生产的前提条件，恰当估计危险显现的可能，及时采取措施，才可以做到生产平安两不误。,11/14/2024,22,2安德森模型,瑟利模型研究没有探索何以产生潜在危险，没有涉及机械及周围环境的运行过程。,安德森模型在瑟利模型的根底上增加了一组问题，即：危险的来源几可观察性，运行系统内的波动，以及控制或减少这些波动使之与人的行为的波动相一致。,11/14/2024,23,7.能把系统该为一个更平安的等价系统吗,6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？,2安德森模型,企业：目标、策略,社会：市场、法律、国家政策,工作过程,客观的危险,系统良好,1.过程可控制吗？,2.过程可观察吗？,3.觉察是可能的吗？,4.对信息的理智处理是可能的吗？,Y=是,N,=否,Y,Y,Y,N,N,N,5.系统产生行为波动吗？,8.属于人类的决策范围吗？,N,N,N,Y,Y,Y,Y,N,接瑟利模型,11/14/2024,24,3.系统理论,3指导意义：,1对事故调查的指导,要了解系统的正常情况和不正常情况，尤其是对系统不正常运行的特性和频率,2对事故预防的指导,对机械，一个平安的机器必须是对危险给出明显警告的机器，对人，应该加强教育和培训辨识危险状态，增加操作技能。,3对根底研究的指导,改善开展和观察，记录系统运行的方法，确定危险线索的方法,11/14/2024,25,4.轨迹交叉论,轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。其根本思想是：伤害事故是许多相互关联的事件顺序开展的结果，这些事件可分为人和物(包括环境)两个开展系列，当人的不平安行为和物的不平安状态在各自的开展过程中，在一定时间，空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。,11/14/2024,26,社会因素,平安缺陷,不平安状态,起因物,致害物,不平安行为,肇事人,受害人,根底原因,间接原因,直接原因,事故经过,物的原因,人的原因,事故,接,触,4.轨迹交叉论,平安卫生管理方面的缺陷：本质原因,11/14/2024,27,4.轨迹交叉论,启示：,该理论反映了绝大多数事故与人的不平安行为和物的不平安状态有关的，在人、物两大系列中，彼此往往互为因果，互相转化，,人失误占绝对地位，纵然伤亡事故由于机械或物质引起的伤害，但机械和物质都是由人设计或维护的，所以要发挥人的主动性。,11/14/2024,28,4.轨迹交叉论,对人、物这两个直接原因进行追踪和可以发现以下背景原因：,先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况 身体、生理、心理状况知识技能情况 人的不平安行为。,设计情况 设备制造、物料选择、环境配置情况,维修、养护、保养保管、使用情况 物的不平安状态,管理缺陷是更深层次的原因，又称作间接原因或本质原因,11/14/2024,29,第四节 事故的预防原那么,事故三个阶段：,孕育阶段：最初阶段，无形阶段，感觉到存在但不能指出具体形式；,生长阶段：由于根底原因存在，出现管理缺陷，不平安状态和不平安行为得以发生，事故隐患阶段，可以指出事故的存在；,损失阶段：危险因素被某些偶然事件触发而发生事故，人员伤亡和经济损失,11/14/2024,30,一、事故法那么,事故统计规律，又称1:29:300法那么。,防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故。,煤矿统计规律,对于采煤工作面：,死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400,对于犬矿井：,死亡：重伤：轻伤=1：10：300,11/14/2024,31,海因里希(W.H.Heinrich)法那么示意图:,1,29,300,7000000,人的不平安行为,物的不平安状态,严重伤害事故,轻微伤害事故,没有伤害事故,11/14/2024,32,海因里希十条,美国平安工程师海因里希在工业事故预防Industrial Accident Prevention一书中，阐述了根据当时的工业平安实践总结出来的所谓