创伤性ED的诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤性,ED,的诊治,创伤性,ED,定义与分类,定义,：,由于外伤或外科手术损伤阴茎勃起相关神经及血管后，导致的阴茎勃起功能障碍。,分类：,外伤相关性,ED,：,脑外伤、脊髓外伤、骨盆外伤、阴茎外伤等。,手术相关性,ED,：,脑部手术、脊髓手术、膀胱及前列腺根治性切除术、直肠癌根治性手术、尿道手术等。,创伤性,ED,的病理生理,神经,静脉,动脉,创伤,创伤后,ED,发病率,脊髓外伤：,发达国家为,3,10000,，美国,10000,例,/,年 新发,SCI,病例。,男性占,82%,，大部分年龄在,30,岁以下，平均为,26,岁，正处于性功能活跃期。,国外,SCI,患者,ED,发生率,25-47%,，国内为,36.03%,，严重影响患者及配偶的生活质量。,骨盆骨折：,中国交通事故伤残：,2007,年,327209,起：死亡,81649,人，受伤,380442,人。,生产安全事故：,2009,年上半年：,186775,起，死亡,36370,人。,伤者未报，,10,？,100,？,ED,发生率：,30%,与骨盆骨折类型相关：,TILE ABC,功能恢复：,18,个月，,1-2,年,前列腺癌根治术后：,最常见术后并发症尿失禁和,ED,ED,发生率,10%-100%,。,EF,恢复比例,6-86%,。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,病史,IIEF,体格检查,实验室常规检查,NPT+AVS-RIGISCAN,神经检查,CDDU,阴茎海绵体造影,动脉造影（可选）,尿动力（可选）,尿道评估（可选）,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,病史。,IIEF,。,体格检查：,重点了解脊髓损伤平面和程度，包括：一般情况、体型及第二性征、心血管系统疾病（包括血压和心率等，以及,下肢血供情况，如足背动脉搏动,等）。,球海绵体反射、提睾肌反射,（腰骶,12,节病变，一侧反射减弱或者消失见于锥体束损害）。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,实验室检查：,血、尿、血糖、血脂及肝、肾功能。,内分泌检查项目包括激素五项、糖耐量检测、甲状腺功能测定及肾上腺功能测定等。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,阴茎勃起功能检查：应用阴茎硬度测试仪,仪器设备：,Rigiscan Plus,或,NEVA,等。,类型：,NPT,AVS+RIGISCAN,意义：,鉴别心理性和器质性勃起功能障碍。,无勃起反应者，提示完全性神经功能损伤。,有部分勃起者，提示部分性神经功能损伤。,NPT+PDE5-I,，观察,PDE5-I,疗效。,AVS+PDE5-I,，观察,PDE5-I,疗效。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,神经肌电图检查：,阴茎感觉阈生物值测定,(penile biothesiometry),：可评价体神经传人路径的损害，对,ED,的诊断具有重要参考意义；,阴茎背神经躯体感觉诱发电位,(somatosensory evoked potential of the dorsal nerve of penis,，,DNSEP),：阴部诱发电位对,ED,的诊断最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据；,球海绵体反射潜伏期测定,(bulbocavernosus reflex lateney,，,BCR-LT),：可间接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确勃起功能障碍的病因。,意义：间接提示损伤位置和程度。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,CDDU,：,ICI+,血管超声。,AVS,意义：,了解动脉供血。,了解白膜闭塞功能。,提示病情发展及严重程度。异质回声。,评价,ICI,的治疗效果。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,阴茎海绵体造影：,ICI+,造影,意义：,了解白膜闭塞功能。,了解静脉漏的位置，提示治疗方案。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,尿动力学检查：,意义：,了解膀胱功能情况，主要检查膀胱逼尿肌功能，可提示相应神经功能受损情况。,间接提示勃起功能神经功能受损。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,诊断,尿道评估,尿道造影,膀胱尿道镜检,意义：,了解有无尿道狭窄,一期行尿道内切开术,检查诊断的意义,明确,ED,的病因,：神经性、血管性、心理性或混合性,指导治疗,：不同病因的,ED,治疗效果不同,创伤性,ED,的病因分析,2005,年,8,月,-2009,年,6,月共收治创伤性,ED,患者,67,例，平均年龄,32,岁（,18-64,岁）,平均受伤时间,38,（,3-144,）个月,骨盆骨折,56,例（,84%,），颅脑或脊柱外伤,11,例（,16%,）,IIEF-5,评分、,AVS-Rigiscan,、,NPT,、神经肌电图、,CDDU,彭靖，袁亦铭，张志超，高冰等。脊柱或骨盆损伤后阴茎勃起功能障碍的病因分析,中华泌尿外科杂志,2011,32(10):708-710.,创伤性,ED,的病因分析,器质性,ED 62,例，心理性,ED 5,例,骨盆骨折,神经性,24,例（,43%,）,动脉性,22,例（,39%,）,静脉性,10,例（,18%,）,脊髓外伤,神经性,11,例（,100%,）,创伤后,ED,治疗原则,尽早关注。,尽早评估（伤后,6,个月内）。,尽早干预。,创伤后,ED,治疗措施,医生（骨科、泌尿科、男科）的认知（手术、,nNOS+eNOS,）。,患者（患者、家属及伴侣）的认知。,尽量减少医源性损伤，尽量保留勃起相关神经功能。,早期使用,PDE5,抑制剂、真空负压装置、尿道内给药、阴茎海绵体药物注射，可规律（,计划治疗,）应用，可联合应用。,保守治疗无效的情况下，在充分处理尿道狭窄的情况下，可应用阴茎勃起装置植入术。,创伤后,ED,的治疗,心理咨询和行为调整：,积极应对创伤，摆脱应激。,伴侣双方同知、同治。,康复训练：,生物反馈治疗联合自我会阴部肌肉锻炼。,外伤相关性,ED,创伤后,ED,的治疗,口服药物治疗：,PDE5,抑制剂：万艾可、艾力达、希爱力,对神经性,ED,的治疗效果好于血管性,ED,对于,NPT,或,AVS-Rigiscan,有反应患者，,PDE5,抑制剂的治疗效果更好，更有利于勃起功能的恢复。,ICI,、尿道内给药,真空负压装置、体外反搏,显微外科阴茎血管重建术,阴茎假体植入,外伤相关性,ED,他达拉非用于脊髓外伤引起,ED,患者,的多中心临床试验,法、德、意、西班牙,4,国多中心、随机双盲、安慰剂对照试验,186,例创伤性脊柱损伤（,SCI,）引起的,ED,患者,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,他达拉非治疗显著改善了主要疗效指标,IIEF,和,SEP2/3,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,组间差异，,P0.001,IIEF,勃起功能部分评分,回答是的患者,%,他达拉非治疗组,IIEF-EF,恢复正常的,患者比例明显更高,基线时，,IIEF-EF,评分低于,26,分的分布为他达拉非组,96.5%,，安慰剂组,97.7%,治疗,12,周后，,IIEF-EF,评分低于,26,分的患者恢复正常的比例分别为,54%,和,11.6%,（,P0.001,）,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,患者比例,%,他达拉非治疗显著改善患者的,GAQ,Giuliano F,et al.Arch Neurol.2007;64(11):1584-1592.,回答是的患者比例,%,GAQ1,：治疗方案是否改善了你的勃起？,GAQ2,：治疗是否改善了你进行性生活的能力？,*,*,*,与安慰剂相比，,P0.001,他达拉非耐受性良好,头痛,尿路感染,上腹痛,肌肉强直,安慰剂,n=44,他达拉非,n=142,12,11,3,3,2,3,0,0,Guiliano F,et al.Arch Neurol,2007;64(11):1584-1592,他达拉非用于,SCI,后,ED,患者的长期疗效,研究分为,2,期以评估他达拉非治疗合并,ED,的,SCI,患者的疗效和安全性,共有,103,例患者入组，中位随访时间为,33.6,个月,.,1,期,根据入选和排除标准挑选,103,名患者,REF,分级,4,周导入期,SEP2/3,评估：,SEP2/3,回答是,50%,IIEF(15),勃起功能部分评分,26,SEP2/3:YES=75%,他达拉非,20mg,，持续,4,周,反应者,IIEF,（,ED,）,=26,SEP2-3:,是,=75%,研究中排除,29,名患者,（,27,名无反应者，,2,名副反应）,2,期,38,名患者：,每,6,个月随访一次,SEP2-3,IIEF15,31,名患者完成研究,36,名患者：,每,6,个月随访一次,SEP2-3,IIEF15,34,名患者完成研究,是,是,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,他达拉非长期治疗有效改善患者的勃起功能、,满意度（,IIEF15,）（,10mg,组）,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,中位值,与基线相比，,P,0.001,他达拉非长期治疗有效改善患者的勃起功能（,SEP2/3,）（,10mg,组）,Lombardi G,et al.J Sex Med.2009;6(2):535-543.,研究结束时回答“是”的患者,%,与基线相比，,P,6,个月时开始接受康复治疗、,PGE1+,罂粟碱,+,酚妥拉明剂量,50,单位、年龄,60,岁、出现,1,血管性共病,手术相关性,ED,根治性前列腺切除术后,ED,推荐,RP,术中尽量保留海绵体神经并尽量减少对海绵体神经的损伤，包括钳夹、电凝、止血等等。,建议采用夜间阴茎勃起和硬度试验指导,PDE5-I,（如果患者可以达到勃起硬度）或,ICI,（如果患者不能达到勃起硬度）早期阴茎康复治疗。,建议术后早期开始阴茎勃起功能的康复或恢复治疗。,VED,治疗应该重视。,VED,、,PDE5-Is,、,ICI,、,PGE1,尿道内给药可早期规律,（计划治疗）,应用。,康复治疗不一定能够改善这些患者的勃起功能；但是，却可能会预防,RP,术后非常常见的阴茎缩短。,手术相关性,ED,他达拉非在,RP,后,ED,患者中的多中心研究,Montorsi F,et al.J Urol.2004;172(3):1036-1041.,在加拿大、德国等,7,个国家,33,家中心进行的随机、双盲、安慰剂对照平行组研究,入选前,12-48,个月行,BNSRRP,的确定为术后发生,ED,的患者随机接受他达拉非,20 mg,或安慰剂治疗,12,周,主要终点：,IIEF,评分、,SEP2,和,SEP3,回答“是”的患者百分比自基线的改变,他达拉非治疗显著改善,RP,后患者的,IIEF,勃起功能评分,相比安慰剂，,P0.001,术后阴茎勃起亚组：基线进行性尝试时,SEP1,回答“是”的比例至少,50%,的患者,（即阴茎能够获得一些增大）,术后阴茎勃起亚组患者,所有患者,研究结束时,IIEF,勃起功能部分评分均值,Montorsi F,et al.J Urol.2004;172(3):1036-1041.,他达拉非治疗显著改善,RP,后患者的勃起功能,相比安慰剂，,P0.001,SEP3,SEP2,研究结束时回答“是”的患者,%,Montorsi F,et al.J Urol.2004;172(3):1036-1041.,他达拉非安全性评价,他达拉非,20 mg,耐受性良好，,与安慰剂相比，他达拉非组头疼，消化不良和肌肉疼痛的发生率稍高,他达拉非组和安慰剂组重度不良反应发生率无显著差异,(5.0%vs 2.9%,p=0.55),