crrtric应用及进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,CRRT,的应用,及进展,金宝公司,培训部,姜南,CRRT,的概念,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾替代治疗,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该,24,小时,/,日持续进行,Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996,急性肾衰救治现状,连续性血液净化,(CBP),是近年来急救医学,领域最重要的进展之一,广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域,新技术的问世进一步扩大临床适用范围,是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,CRRT,应用现状,CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种根底性的救治手段,全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗,美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比例已50%,CRRT,的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地去除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，根本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况,溶质去除率高能更多去除小分子物质，尿素去除率30L/day，更好的控制氮质血症,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟,最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分到达一致,其作用是双向的,原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降,原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,CRRT,指征与时机,(1),1.液体过负荷保持水平衡,2.代谢产物堆积(氮质血症)去除代谢产物,3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡,4.严重的电介质紊乱恢复电介质平衡,5.容量治疗受限营养支持，补充胶体,6.严重的组织器官水肿,7.炎症反响去除或吸附炎症介质,8.中毒去除毒物或药物,9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,血流动力学不稳定的,ARF,严重的,SIRS,重症胰腺炎，烧伤,重症感染和感染性休克,MODS,与,ARDS,水中毒与急性肺水肿,顽固性心衰,中毒,恶性高热,容量治疗受限的,ARF/CRF,CRRT,指征与时机,(2),Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,ARF,开始,CRRT,治疗的指征,非梗阻性少尿尿量200 ml/12 h或无尿；,严重酸血症pH30 mmol/L；,高钾血症K6.5 mmol/L或血钾迅速升高；,可疑的尿毒症毒素器官受累如心包炎、脑病、神经病及肌病等,进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；,临床上明显的器官水肿尤其是肺水肿；,CRRT,对炎症介质的影响,去除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8),改善败血症和SIRS的预后,去除心肌抑制因子,改善血液动力学状态,吸附D因子,阻止补体活化,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反响，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。,治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。,在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反响过程，以减轻对机体组织器官的损害。,去除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。,调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、去除代谢产物。,输入肠外营养，提高机体抗感染能力，到达正氮平衡。,CRRT,在,ARDS,中的应用,去除炎症介质,改善预后,去除血管外肺水,低温,气体交换改善,CO2产生下降,补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症,CRRT,对,ARDS,的影响,CVVH可改善ARDS肺水肿,CVVH可改善ARDS呼吸力学指标,CVVH可改善ARDS低氧血症,CVVH可改善ARDS炎症介质的去除,CRRT,治疗挤压综合征,CRRT能去除肌红蛋白,(分子量17800),预防ARF,CRRT,在心肺旁路中的应用,凝血参数和术后肺氧交换改善,炎症反响减轻,白细胞计数下降,补体活化产物下降,减少其它炎症介质延迟释放,CRRT,在慢性心力衰竭中的应用,对利尿剂和血管扩张剂无反响者,超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥,纠正其它生化异常,延长等待心脏移植时间,CRRT,在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡,去除大量炎症介质,改善SIRS,有足够时间让肝组织再生,为肝移植创造条件,提高存活率,CRRT,在药物中毒中的应用,超滤液中有所有的药物,重度药物中毒应不失时机地选择CRRT,药物去除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关,高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高去除率,RIFLE:ARF,的标尺,R,isk,I,njury,F,ailure,L,oss,E,SRD,Increased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%,End Stage Renal Disease,GFR Criteria*,Urine Output Criteria,UO .3ml/kg/h,x 24,hr or,Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h,x 12 hr,UO 50%,Increase creatinine x3,or GFR decrease,75%,High,Sensitivity,High,Specificity,Persistent ARF*=complete loss of renal function 4,weeks,Kellum et al,Curr Opin Crit Care 2002,“,肌酐正常范围,”,A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403,肾小球滤过率,vs,血清肌酐含量,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮BUN更低更低的BUN=更早的开始),无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,CVVH,中不同剂量对,ARF,疗效的影响,生存率,(%),和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,显著差异,没有显著差异,结论：对于重症ARF患者，增加CRRT的治疗剂量可明显改善预后；推荐的治疗剂量应根据患者的体重调整，至少到达35ml/h/Kg。,ARF,患者透析剂量的评估,透析方式比滤过方式去除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多项选择择CVVHD模式。,目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其去除大分子的优势，使其成为优先选择。,CVVHDF对小分子溶质去除率明显增加。,基于透析液及置换液流量的理论推测值根本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的去除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式去除能力中华内科杂志 2001;3:183,ARF,时透析方式的选择,表：ARF时透析方式的选择Mehta：Dialysis Transplantation,指 征 临床诊断 透析方式,单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD,去除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH,尿毒症 复杂的ARF CRRTCVVHD、CVVH、,CVVHDF、IHD,颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRTCVVH、CVVHDF,肝肾综合征,休克 败血症、ARDS CRRTCVVH、CVVHDF,营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH),中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD,电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD,谢 谢,