护理病例讨论8-27糖尿病足课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,护理病例讨论,糖尿病足病人的护理,内二科 杨郑,2014.8,护理病例讨论糖尿病足病人的护理 内二科 杨郑,（一）,主 要 内 容,1、糖尿病的定义及分型,2、,糖尿病足的定义,3、糖尿病足发病诱因,4、简要病史介绍,5、讨论问题,（一）主 要 内 容1、糖尿病的定义及分型,一、（1）,糖尿病的定义及分型,1、糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因为体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。,2、世界卫生组织将糖尿病分为四种类型：,a.1型糖尿病：是由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足，一般30岁以下的青少年多见，有自发DKA的倾向。,b.2型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍。中老年人多见。,c.特殊类型糖尿病：胰岛素基因突变、内分泌疾病所导致。,d.妊娠糖尿病：由于妊娠期妇女分泌的荷尔蒙所导致。,一、（1）糖尿病的定义及分型1、糖尿病是一种遗传因素和环境因,一（2）、足的定义,首先让我们认识正常人的双脚：,脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。,保持健康的双脚所需具备的条件：,良好的血液循环,良好的感觉,良好的功能和形态,一（2）、足的定义首先让我们认识正常人的双脚：,三、糖尿病足的定义,糖尿病,足是指,糖尿病,患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致,微循环障碍,而发生,溃疡,和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济负担。,三、糖尿病足的定义糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下,三、糖尿病足发病诱因,鞋创伤、切割伤、温度创伤、重复性应激、压疮、医源性创伤、血管堵塞、甲沟炎及其他皮肤病、皮肤水肿等。,三、糖尿病足发病诱因 鞋创伤、切割伤、温度创伤、重复性应激、,四、简要病史介绍,a.简要病史,患者，男，61岁，因“血糖升高10年，右足反复溃烂2年，头晕1天”入院，入院前2年，患者无明显诱因出现右足局部皮肤破溃后反复溃烂，伴持续性疼痛，间歇性跛行，入院前2月，右足溃烂面较前加重，溃烂面积、深度、疼痛程度较前加重，右足背远端皮肤发黑，部分皮肤破裂，有黄色液体溢出后于四川省人民医院烧伤科就诊，诊断为2型糖尿病，右足糖尿病足伴右足2、3、4趾坏疽，雷偌综合症。于2014年6月24日全麻下行右小腿中上1/3截肢术，术后予以抗感染、改善循环、短效胰岛素控制血糖，出院时患者右下肢残端未愈合。入院前1天，患者出现头晕伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物数次，量少，神志清楚，精神、睡眠、饮食差，大便量少，色黄，小便滴沥，排便不畅，体重无明显减轻。,四、简要病史介绍 a.简要病史,查体：T：36.3，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/72mmhg，左足及左踝肿胀，右下肢下2/3残端，远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤色素沉着，较大者约5*5cm，居中部分皮肤发黑，肛周皮肤、阴囊皮肤发红。,辅助检查：随机血糖4.6mmol/L。心电图：窦性心动过速。,血气分析：PH7.530 K+2.5mmol/L PCO2 30.9mmhg,PO2 56mmhg,查体：T：36.3，P：110次/分，R：20次/分，BP：,b.既往病史,患者有糖尿病病史、前列腺增生病史，数年前于当地医院行前列腺部分切除术，现小便仍有滴沥、排尿不畅，20年前因“急性化脓性阑尾炎”与当地医院行阑尾切除术。数年前因“右股骨头坏死于当地医院行髋关节置换术。,b.既往病史 患者有糖尿病病史、前列腺增生病,c.入院诊断,1、糖尿病 糖尿病足 右小腿中上1/3截肢术后,2、雷诺综合征,3、低氧血症,4、低钾血症,5、头晕原因待查：颈椎病？后循环缺血？,6、腹痛原因待查：消化道出血,c.入院诊断1、糖尿病 糖尿病足 右小腿中上1/3截肢术后,d.主要护理问题,1、有感染的危险：由于血糖控制不良，组织内血糖升高，为细菌提供了培养基，从而导致感染。,2、体液不足：与疾病所致的脱水有关,3、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防与控制的知识,4、舒适的改变：与疾病所致的一系列临床表现有关,5、焦虑：与疾病为终身疾病且并发症多，担心疾病的预后有关,6、营养失调：与胰岛素分泌不足导致体内代谢性紊乱相关。,7、潜在并发症：周围血管神经病变及下肢血管病变，导致 的组织营养代谢障碍，可引起组织缺血坏死，也为细菌的入侵提供了机会。这也是糖尿病足病的病因。,d.主要护理问题1、有感染的危险：由于血糖控制不良，组织内血,e.护理措施,1、严密监测患者生命体征变化，严格记录24小时出入量，安置床旁心电监护。,2、指导患者急性期卧床休息，注意保暖。,3、饮食宣教：低盐低值糖尿病饮食，饮食定时定量，餐前规律注射胰岛素，定时监测血糖的重要性。,4、予以低流量吸氧，保持呼吸道通畅。,5、做好患者口腔及皮肤的护理。,6、予以心理护理,7、给予糖尿病相关知识宣教。,8、行高危评估，预防跌倒、坠床发生，定时予以翻身，以防压疮形成。,e.护理措施1、严密监测患者生命体征变化，严格记录24小时出,f.护理目标,1、糖尿病足截肢处感染未发生。,2、患者能了解疾病的发展、过程，维持正常的代谢。,3、血糖得到有效控制，另外一条腿未发生感染。,f.护理目标1、糖尿病足截肢处感染未发生。,g.护理及疾病发展过程,2014年7月30日：17:40 血气分析：PH 7.53 PCO2 30.9mmhg PO2 56mmhg SaO2 92%TCO2 27mmol/l，血糖4.6mmol/L 血钾 2.5mmol/L，左足及左踝肿胀，右下肢下2/3残端，远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤色素沉着，较大者约5*5cm，居中部分皮肤发黑，肛周皮肤、阴囊皮肤发红。血常规提示：白细胞9.53*10E9/E，,红细胞3.33*10E12/L，血红蛋白为73.42g/L。肿标：糖抗原125103U/ml.,建立静脉双通道快速补液，纠正电解质紊乱，安置床旁心电监护及吸氧，P106次/分，R22次/分，SPO298%。予以床档保护，行高危评估，定时予以翻身及皮肤护理，每2小时监测血糖1次，以防低血糖发生.近日根据患者饮食量注射胰岛素。19:00血糖5.0mmol/l.,g.护理及疾病发展过程2014年7月30日：17:40 血气,19:05 检验科危急值报告：血钾2.51mmol/L,告知医生，之前已经予以补钾对症治疗，定期予以复查血钾情况。,夜间血糖波动在6.712.6mmol/L。,7月31日 病员神志清楚，贫血貌，尾骶部受压皮肤发红，定时予以翻身，加强营养，指导患者及家属进食高蛋白、高维生素易消化的食物。截肢部敷料清洁、干燥。22:33测血糖30.3mmol/L遵医嘱给予皮下注射诺和锐6个单位。,8月1日病员神志清楚，颜面部、四肢皮肤轻度水肿。患者感头晕、腹痛症状较前好转，食欲有所提高，0:13复查血糖32.9mmol/L，遵医嘱给予微量泵入胰岛素50IU+0.9%NS50ml，速度为5ml/L。1:00复查血糖为22.6mmol/L，告知医生，调整微量泵的速度为4ml/L。2:00血糖13.2mmol/L，停止泵入胰岛素。,19:05 检验科危急值报告：血钾2.51mmol/L,告知,夜间血糖波动在9.712.4mmol/L。空腹血糖12.4mmol/L，血糖控制差，波动性大。12:00血糖28.7mmol/L，遵医嘱给予皮下注射门冬胰岛素10个单位。13:00复查27.4mmol/L。餐前未注射胰岛素，20:00血糖为30.3mmol/L，遵医嘱给予再次泵入胰岛素。20:30血糖为32.1mmol/L，21:30血糖为28.2mmol/L。23:30血糖22.5mmol/L,8月2日1：30血糖为15.2mmol/L，停止泵入胰岛素。3:30测血糖15.2mmol/L,5:30血糖20mmol/L，遵医嘱给予皮下注射胰岛素6IU。,夜间血糖波动在9.712.4mmol/L。空腹血糖12.4,8月1日辅助检查：头颅CT：右侧侧脑室前角脑软化，脑萎缩、白质脱髓鞘改变；下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化。双侧腘动脉-颈后轻度狭窄？,治疗的过程中患者胃口较差，血糖波动较差，患者及家属的依从性较差，餐前未正规注射胰岛素，导致餐后血糖高，加强与患者及家属的沟通，使血糖得到有效的控制，对截肢部位伤口的恢复才有利。通过有效沟通后，后期患者配合治疗，血糖控制较前好转，规律注射胰岛素及监测血糖，入院时的头晕、腹痛、缺氧、低钾症状已得到改善。,于8月5日好转出院，行糖尿病健康教育。,8月1日辅助检查：头颅CT：右侧侧脑室前角脑软化，脑萎缩、白,五、讨论的问题,1、糖尿病足的分类及分级,2、糖尿病患者足部自我保健要点，避免发生糖尿病足。,3、小剂量胰岛素的治疗,4、如何预防病人发生低血糖？,五、讨论的问题1、糖尿病足的分类及分级,1、糖尿病足的分类和分级,A,、,Wagner,分级：,1、糖尿病足的分类和分级A、Wagner分级：,糖尿病足的分类和分级,糖尿病足的分级主要有0-5级，具体介绍如下：,0级 皮肤无开放性病灶。0级糖尿病足的症状：足麻木，刺痛，灼痛，发凉。,外观：足皮肤苍白、干燥、变薄，发亮或呈红紫色、紫色，脚跖骨头下陷，趾关节弯曲，形成典型的弯形足，鸡爪趾，跖部有胼胝。,检查：足的皮温低，皮肤感觉减退或消失。,1级 皮肤有开放性病灶，未累积深部组织，表现为浅表性溃疡。,2级 病变已侵及深部肌肉等软组织，但肌腱、韧带尚未被破坏。表现为蜂窝组织炎，多发性脓性灶，窦道形成，感染致肌间隙扩大，形成足底至足背贯穿性深部溃疡，脓性分泌物增多。,糖尿病足的分类和分级糖尿病足的分级主要有0-5级，具体介绍如,糖尿病足的分类和分级,3级 足的肌腱及韧带等组织破坏，但骨质破坏尚不明显，表现为大的脓腔，脓性分泌物及坏死组织多。,4级 严重坏疽已造成骨质破坏。表现为骨质坏死、缺损，骨髓炎，骨关节破坏或形成假关节，部分趾及足严重湿性或干性坏疽。,5级 足的大部分或全部感染、缺血导致严重湿性或干性坏疽。肢端发黑，干尸样，常可累及踝关节及小腿。分病情：干性坏疽，湿性坏疽，混合型坏疽!,糖尿病足的分类和分级3级 足的肌腱及韧带等组织破坏，但骨质破,B、按病因分类：,1.神经性：周围神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好，这类足通常是麻木的、干燥的、痛觉不明显，足背动脉搏动良好。并有神经病变的足可有两种后果，一是形成神经性溃疡，主要发生于足底，这与足底压力的异常有关;二是形成神经性关节病，主要形成Charcot关节。,2.缺血性：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽。,3.混合性(神经一缺血性)：患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，这类患者的足通常发凉，可伴间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡或坏疽形成。,B、按病因分类：1.神经性：周围神经病变在病因上起主要作用，,C、按临床病变程度分类分级：,按病变程度进行分类分级的方法，在临床上对于伤口病情的判断、预后的分析有很好的指导意义：,1.湿性坏疽：临床所见糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4.，多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤、感染化脓，局部常有红、肿、热功能障碍，严重者常伴有全身不适、毒血症或败血症等临床表现，痛觉常减退或消失。,(1)湿性坏疽前期(高危足)：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，感觉麻木、迟钝或丧失，部分患者有疼痛，足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。,C、按临床病变程度分类分级：按病变程度进行分类分级的方法，在,按临床病变程度分类分级：,(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼