肝衰竭诊治指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,肝衰竭诊治指南,1,编辑版ppt,肝衰竭诊治指南1编辑版ppt,主要内容,定义,病因,发病机制,流行病学,分类及分期,诊断,治疗,2,编辑版ppt,主要内容定义2编辑版ppt,定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,3,编辑版ppt,定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排,病因,在我国引起肝衰竭的首要病因是,肝炎,病毒（主要是乙型,肝炎,病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病,4,编辑版ppt,病因在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒,5,编辑版ppt,5编辑版ppt,发病机制,宿主因素：有众多证据显示宿主遗传背景在乙型,肝炎,重症化过程中的重要性。目前，对乙型,肝炎,病毒（,HBV,）感染与清除、慢性,HBV,感染相关,肝硬化,及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型,肝炎,遗传易感性研究较少。仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因一疾病关联研究策略。主要针对涉及乙型,肝炎,免疫反应通路的几个基因，如肿瘤坏死因子（,tumor necrosis factor,，,TNF,）包括,TNF-,及,TNF-,，白细胞介素,-10,（,IL-10,）、干扰素诱生蛋白,10,（,IP-10,，,CXCL-10,）、维生素,D,受体（,VDR,）、人白细胞抗原（,HLA,）等。宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可。以,CTL,为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。,6,编辑版ppt,发病机制 宿主因素：有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重,发病机制,病毒因素：病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型,肝炎,患者居多。研究表明，细胞内过度表达的,HBsAg,可导致肝细胞损伤及功能衰竭。,HBV,的,X,蛋白也可引起肝脏损伤，在感染早期，,X,蛋白使肝细胞对,TNF-,等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型,肝炎,发病有关。研究表明，,HBV,基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。,毒素因素：严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而进入人体循环。内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质（如半乳糖胺、,CCl4,和乙醇等）致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。,7,编辑版ppt,发病机制 病毒因素：病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型肝炎患,发病机制,代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展。,8,编辑版ppt,发病机制代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环,流行病学,我国肝衰竭的病因主要是,HBV,感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）导致的肝衰竭。在我国研究中，免疫抑制剂是,HBV,再激活的重要诱因之一，任一,HBV,血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提。,9,编辑版ppt,流行病学 我国肝衰竭的病因主要是 HBV感染，这也是我国最常,HBV,相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型,肝炎,有关，也可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多，除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少。随着,HBV,相关肝衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势（因抗病毒治疗有效阻断了,CHB,的重症化过程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势（因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿）。,10,编辑版ppt,HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病,分类,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（,acute liver failure,，,ALF,）、亚急性肝衰竭（,subacute liver failure,，,SALF,）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（,acute-on-chronic liver failure,，,ACLF,）和慢性肝衰竭（,chronicliver failure,，,CLF,）。,11,编辑版ppt,分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急,12,编辑版ppt,12编辑版ppt,诊断,临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。,（,1,）急性肝衰竭,急性起病，,2,周内出现,度及以上肝性脑病（按,度分类法划分）并有以下表现者：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重？肖化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（,PTA,）,40%,（或,INR1.5,），且排除其他原因；肝脏进行性缩小。,（,2,）亚急性肝衰竭,起病较急，,2,26,周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素（,TBil,）大于正常值上限,10,倍或每日上升,17.1 mol/L,；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，,PTA 40%,（或,INR1.5,）并排除其他原因者。,13,编辑版ppt,诊断临床诊断：肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检,诊断,（,3,）慢加急性（亚急性）肝衰竭,在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清,TBil,大于正常值上限,10,倍或每日上升,17.1 mol/L,；出血倾向，,PTA40%,（或,INR1.5,），并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。,（,4,）慢性肝衰竭,在,肝硬化,基础上，肝功能进行性减退和失代偿：血清,TBil,明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，,PTA40%,（或,INR1.5,），并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。,14,编辑版ppt,诊断（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭14编辑版ppt,组织病理学表现,组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。,肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的,2/3,），亚大块坏死（约占肝实质的,1/2,2/3,），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性新旧不一的肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于我国,HBV,感染所致的肝衰竭最为多见，因此本,指南,以,HBV,感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现：,15,编辑版ppt,组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中,（,1,）急性肝衰竭,肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。,（,2,）亚急性肝衰竭,肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。,（,3,）慢加急性（亚急性）肝衰竭,在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。,（,4,）慢性肝衰竭,主要为弥漫性,肝纤维化,以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。,16,编辑版ppt,（1）急性肝衰竭16编辑版ppt,分期,根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。,1.,早期,（,1,）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；,（,2,）黄疸进行性加深（血清,TBil171 mol/L,或每日上升,17.1mol/L,）；,（,3,）有出血倾向，,30%,PTA40%,，（或,1.5,INR1.9,）；,（,4,）未出现肝性脑病或其他并发症。,2.,中期,在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：,（,1,）出现,度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；,（,2,）出血倾向明显（出血点或淤斑），,20%,PTA30%,，（或,1.9,INR2.6,）,17,编辑版ppt,分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性,分期,3.,晚期,在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），,PTA20%,，（或,INR2.6,），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、,度以上肝性脑病。,考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：,（,1,）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；,（,2,）黄疸升高（,TBil51mol/L,，但,171 mol/L,），且每日上升,17.1mol/L,；,（,3,）有出血倾向，,40%,PTA50%,（或,1.5,INR1.6,）。,18,编辑版ppt,分期3.晚期18编辑版ppt,肝衰竭诊断格式,肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：,（,1,）药物性,肝炎,急性肝衰竭,（,2,）病毒性,肝炎,，急性，戊型,亚急性肝衰竭（中期）,（,3,）病毒性,肝炎,，慢性，乙型,