肾小管疾病---课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾小管,(renal tubule),疾病,肾小管(renal tubule)疾病,1,目录,01,02,03,04,肾小管结构及功能,肾性糖尿,肾性氨基酸尿,Fanconi,综合征,05,中医观点,目录01020304肾小管结构及功能肾性糖尿肾性氨基酸尿Fa,2,肾小管的基本结构,（髓质）,（皮质）,（皮质）,髓袢,近端小管,髓袢细段,远端小管,肾小管,近端肾小管曲部,近端肾小管直部,远端肾小管直部,远端肾小管曲部,肾小管管壁由单层上皮围成，上皮外为基膜及少量结缔组织,肾小管的基本结构（髓质）（皮质）（皮质）髓袢 近端小管髓袢细,3,近端小管,远端小管,集合管,肾小球,近端小管 远端小管集合管 肾小球,4,Na,+,的重吸收,终尿,Na,+,3,5g/,日,99%,回收,近曲小管对Na+的重吸收占滤过量,65,70%,近曲小管前半段：,Na,+,与,GS,、氨基酸同向转运,Na,+,与,H,+,逆向转运,近曲小管后半段：,Na,+,、,Cl,-,细胞旁路被动重吸收,髓袢降支：钠泵活性低，对,Na,+,不通透,升支：对,Na,+,、,Cl,-,通透,Na+的重吸收终尿 Na+35g/日,5,髓袢升支粗段,Na,+,：,2Cl,-,：,K,+,协同转运,远曲小管后段：,Na,+,不与其它物质耦联，通过管腔膜上的,Na,+,通道进入细胞,远曲小管前段：,Na,+,-Cl,+,同向转运体,髓袢升支粗段Na+：2Cl-：K+协同转运 远曲小管后,6,Cl,-,的重吸收,近曲小管：管内负电位，,Cl,-,顺电位差被动重吸收（,Na,+,依赖性）,HCO,3,-,比,Cl,-,优先重吸收，加上渗透压差导致水的重吸收，小管液中,Cl,-,浓度升高,髓袢升支粗段（,Na,+,：,2Cl,-,：,K,+,协同转运,）,Cl,-,的管内外浓度差又造成,Cl,-,被动重吸收,Cl-的重吸收近曲小管：管内负电位，Cl-顺电位差被动重吸,7,水的重吸收,99%,重吸收,在近曲小管重吸收，伴溶质而重吸收，与体内是否缺水无关,近曲小管,65,70%,远曲小管、髓袢、集合管对水的重吸收,受抗利尿激素调节,机体缺水,ADH,远曲小管和集合管对水的通透性水回收入血量,(,保水,),机体摄水过多,ADH,远曲小管和集合管对水的通透性水回收入血量,(,排水,),水的重吸收99%重吸收在近曲小管重吸收，伴溶质而重吸收，与体,8,HCO3,-,的重吸收,回到血中的,HCO,3,-,是由细胞产生，,并非小管液中的,HCO,3,-,HCO3-的重吸收回到血中的HCO3-是由细胞产生，,9,K,+,的重吸收,终尿,2,4,克,/,日,近曲小管，,K,+,主动重吸收,特点：,滤过液中的,K,+,绝大部分被重吸收（在近曲小管）,终尿中的,K,+,主要是由远曲小管和集合管分泌,远曲小管后段，主细胞重吸收,Na,+,和水,分泌,K,+,K+的重吸收终尿24克/日特点：远曲小管后段，主细胞重吸收,10,借助,Na,+,的主动重吸收而继发主动重吸收,与刷状缘载体蛋白有关，协同转运,葡萄糖的重吸收,葡萄糖吸收极限量：,当血糖浓度增高到令全部肾小管对糖重吸收的能力到达极限时，此值叫。,氨基酸,同葡萄糖,HPO,4,2-,、,SO,4,2-,与,Na,+,伴联,经载体蛋白,与,Na,+,同向转运而吸收,肾糖阈：,尿中刚刚出现葡萄糖时的血糖浓度,(,或不出现尿糖的最高血糖浓度,),正常值：,8.9,10.1mmol/L,正常值：,成人男性为,375mg/min/1.73m,2,成人女性为,300mg/min/1.73m,2,。,借助Na+的主动重吸收而继发主动重吸收葡萄糖的重吸收氨基酸,11,H+的分泌,排酸保碱，维持机体酸碱平衡,Na,+,-H,+,交换,(Na,+,泵依赖性,),方向相反 逆向交换,H,+,分泌到小管液中，主要在近曲小管发生,H+的分泌排酸保碱，维持机体酸碱平衡 Na+-H+交换,12,NH,3,的分泌,远曲小管和集合管的上皮细胞在代谢过程中产生,NH,3,谷氨酰胺（谷氨酰胺酶）：,NH,3,扩散到小管液,NH,3,+H,+,NH,4,+,体内代谢产生大量酸性物质,NH,3,+H,+,NH4,+,+,强酸盐的负离子酸性铵盐排出,作用,:,排酸,维持血浆的,NaHCO,3,浓度,维持体内酸碱平衡,NH3的分泌远曲小管和集合管的上皮细胞在代谢过程中产生NH,13,肾小管疾病-课件,14,重吸收功能障碍,：糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、低分子蛋白尿、,电解质紊乱、低尿酸血症,浓缩功能障碍,：低渗尿、肾性尿崩症,酸化功能障碍,：肾小管性酸中毒,急（慢）性肾功能不全,肾小管病变的肾脏临床表现,重吸收功能障碍：糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、低分子蛋白尿、肾小,15,肾性糖尿,肾性糖尿,16,肾性糖尿,近端肾小管重吸收葡萄糖功能减低的疾病,常染色体显性遗传,发病机理可能与下列因素有关:,近端肾小管面积与肾小球滤过膜面积比率减少，造成,球管失衡,肾小管对葡萄糖重吸收的转运系统在,解剖或功能,上的异常,肾小管吸收葡萄糖过程中,缺乏某些酶,肾性糖尿一般无症状,诊断依据,尿中经常出现尿糖而血糖不高,尿中糖为葡萄糖。口服葡萄糖耐量试验正常，有时呈轻度扁平曲线，糖贮存及利用正常,无糖尿病和肾脏病证据，肾功能正常(继发者例外),可有家族史,肾性糖尿近端肾小管重吸收葡萄糖功能减低的疾病肾性糖尿一般无症,17,肾性糖尿,妊娠,妊娠前无肾性糖尿，妊娠时出现，同时应除外妊娠糖尿病,家族性肾性糖尿,肾功能正常可考虑家族性肾性尿糖的诊断,家族中多个人患肾性糖尿，无其他肾小管间质受损的证据,各种原因引起,近端肾小管损伤,常合并其他的肾小管间质损伤,对原发病予以治疗,定期观察,肾性糖尿妊娠妊娠前无肾性糖尿，妊娠时出现，同时应除外妊娠糖尿,18,肾性氨基酸尿,肾性氨基酸尿,19,肾性氨基酸尿,肾小管对滤过氨基酸重吸收减少,临床表现取决于尿中排出氨基酸的种类和原发病,各种原因引起近端肾小管损伤,全氨基酸尿,同时合并其他肾小管间质损伤,胱氨酸尿,常染色体隐性遗传,尿中过多排出胱氨酸、二碱基氨基酸（鸟氨酸、赖氨酸、精氨酸）,易形成胱氨酸结石,确诊,：,24,小时尿中胱氨酸,/,肌酐,250mg/g,Hartnup,病,常染色体隐性遗传,尿和肠道中的中性氨基酸吸收障碍,色氨酸肠道吸收减少，烟酰胺产生不足，可出现光敏感性糙皮样皮疹，小脑共济失调和精神症状。,确诊,：尿和便中发现中性氨基酸（苏氨酸、丝氨酸、色氨酸、组氨酸、丙氨酸、谷氨酰胺、天门冬酰胺）,肾性氨基酸尿肾小管对滤过氨基酸重吸收减少临床表现取决于尿中排,20,肾性氨基酸尿,胱氨酸尿,降低尿中胱氨酸的浓度防治结石,将尿中胱氨酸浓度降至,300mg/L,以下,大量饮水 尿量每日,2-4L,碱化尿液,pH7.5,反复发作的结石患者可服用青霉胺,Hartnup,病,对症治疗,增加蛋白质摄入,补充烟酰胺,50-200mg/,天,对小脑共济失调及精神症状则应给予无蛋白饮食，输注葡萄糖溶液,肾性氨基酸尿 胱氨酸尿H,21,Fanconi,综合征,Fanconi综合征,22,Fanconi,综合征,近端肾小管功能的广泛异常,以多种关键电解质的过度排泄为特征,肾性糖尿,肾性氨基酸尿,肾性磷酸盐尿,肾性碳酸盐尿,尿尿酸升高,尿钠增加,尿钾增加,低钾血症,蛋白尿,脱水,多尿,生长发育迟缓,佝偻病,低磷血症,酸中毒,低碳酸血症,低尿酸血症,低钠血症,Fanconi综合征近端肾小管功能的广泛异常 以多种关键,23,Fanconi,综合征,发病原因,Fanconi 综合征发病原因,24,1,）细胞膜缺陷假说：,肾小管细胞膜有缺陷,，不能使溶质充分再吸收。,2,）能量代谢异常假说：,近端小管上皮细胞能量代谢不足,，难以支持正常转运。有些毒物或药物中毒以及遗传代谢疾病使某些代谢产物在肾小管内蓄积过多影响了细胞内氧化磷酸化过程，,ATP,生成不足，没有足够的能量支持肾小管转运物质。,3,）细胞旁反流假说：指肾小管重吸收的物质从小管上皮细胞旁或管周毛细血管的,反流,，导致无法有效地重吸收。,4),特异性亚细胞器异常假说：无论什么机制可最终导致,近曲小管多种物质转运异常,，包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质。,Fanconi,综合征发病机理假说,1）细胞膜缺陷假说：肾小管细胞膜有缺陷，不能使溶质充分再吸收,25,01,02,03,Fanconi,综合征诊断,以尿中出现各种氨基酸为表现。但单一的糖尿、氨基酸尿和磷酸盐尿不能诊断为,Fanconi syndrome,儿童表现为肾性佝偻病、生长发育迟缓及严重代谢性酸中毒,成人临床表现主要为类似尿丢失症状，表现为代谢性酸中毒症状,具备近端肾小管功能异常的临床表现及实验室检查结果，即可诊断,010203 Fanconi 综合征诊断以尿中出现各种氨,26,治疗,1.,病因治疗,继发性,Fanconi,综合征应治疗基础疾病。重金属中毒可通过促进毒物排泄，遗传代谢病通过饮食管理减少代谢毒性物质沉积，减轻对肾小管的损害。胱氨酸储积症继发性,Fanconi,综合征，应给予低胱氨酸饮食及对症治疗。有脱水及酸中毒应作相应处理。早期可用枸橼酸钾钠溶液,10,15ml,口服，,3,5,次,/d,。青霉胺可适用于消除胱氨酸，但不能减少细胞内胱氨酸沉着。,2.,对症治疗,(1),纠正酸中毒,(2),纠正低血容量,(3),纠正低磷血症,(4),低尿酸血症、氨基酸尿及蛋白尿一般不需治疗,(5),肾功能衰竭宜进行透析或肾移植,治疗1.病因治疗 2.对症治疗 (1)纠正酸中毒(2,27,中医辨证用药,补益肾气法,益肾健脾法,滋补肝肾法,益气活血法,徐琳，鲁盈,.慢性肾小管间质疾病的中医治疗.,浙江中医学院学报,.1999.23(1):13,中医辨证用药补益肾气法益肾健脾法滋补肝肾法益气活血法徐琳，鲁,28,肾气虚而致腰膝酸软,头晕耳鸣,夜尿增多,神疲乏力或少气懒言,面色不华,舌淡红,苔薄,脉细。,处方:生黄芪 30,g,淫羊霍1015,g,杜仲 10,g,桑枝30,g,薏苡仁30,g,金 樱子10,g,丹参10,g,补益肾气法,徐琳，鲁盈,.慢性肾小管间质疾病的中医治疗.,浙江中医学院学报,.1999.23(1):13,肾气虚而致腰膝酸软,头晕耳鸣,夜尿增多,神疲乏力或少气懒言,29,肝肾阴虚所致腰酸眩晕,口干咽燥,溲黄便干,或虚烦失眠,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数。,处方:生地黄 2,0g,女贞子,12-15g,旱莲草,15g,杜仲 12,g,桑椹子,30g,生龟板 30,g,知母,10g,黄柏 10,g,丹参 10,g,滋补肝肾法,徐琳，鲁盈,.慢性肾小管间质疾病的中医治疗.,浙江中医学院学报,.1999.23(1):13,肝肾阴虚所致腰酸眩晕,口干咽燥,溲黄便干,或虚烦失眠,潮热盗,30,脾肾阳(气)虚引起的腰酸软,夜尿清长,或面浮肢肿,食欲不振,或头晕耳鸣,便塘,或畏寒肢冷,面色恍白无华,舌淡,脉沉细。,处方:生黄芪,30-60g,炒党参,10g,炒苍术10,-15g,炒白术10,-,15,g,淫羊霍10,-,15,g,巴戟肉10,g,杜仲 12,g,猪苓30,g,茯苓30,g,泽泻 30,g,丹参10,g,煨益智仁 10,g,益肾健脾法,徐琳，鲁盈,.慢性肾小管间质疾病的中医治疗.,浙江中医学院学报,.1999.23(1):13,脾肾阳(气)虚引起的腰酸软,夜尿清长,或面浮肢肿,食欲,31,瘀血阻络而致的面色黧黑,皮下瘀点、瘀斑,腰痛固定不移,或舌暗有瘀点,脉细或涩。,处方:生黄芪30,-,60,g,丹参15,g,川芎15,-,30,g,赤芍15,g,桃仁10,g,地龙10,g,红花 6,g,杜仲,10g,丝瓜络 6,g,益气活血法,徐琳，鲁盈,.慢性肾小管间质疾病的中医治疗.,浙江中医学院学报,.1999.23(1):13,瘀血阻络而致的面色黧黑,皮下瘀点、瘀斑,腰痛固定不