溃疡性结肠炎诊治指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,溃疡性结肠炎的治疗指南,溃疡性结肠炎的治疗指南,1,溃疡性结肠炎的概念,溃疡性结肠炎,ulcerative colitis,，,UC),是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。,溃疡性结肠炎的概念溃疡性结肠炎,ulcerative col,2,临床表现：,腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，全身及肠外表现,结肠镜：,直肠向上，弥漫分布，连续病变,粘膜活检：,病变限于粘膜层,钡灌肠：,意义渐小,化验：,判断活动性,术后病理：,确诊,溃疡性结肠炎,临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，全身及肠外表现溃,3,临床分型,临床类型指慢性复发型，慢性持续型，爆发型和初发型,严重程度分轻，中，重,3,度,病变范围分为直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、广泛性、全结肠、区域性结肠,病情分期分活动期和缓解期,临床分型临床类型指慢性复发型，慢性持续型，爆发型和初发型,4,治疗前的评估,诊断是否正确,病变的部位和范围,疾病的严重度和活动性,肠外表现及并发症,治疗前的评估诊断是否正确,5,疾病活动指数的评估,Sutherland,疾病活动性指数,Journal of Gastroenterology and Hepatology,，,2019,疾病活动指数的评估 Suthe,6,活动期,UC,治疗方案,严重度病变范围,远段 左半广泛,轻度,局部,GCS/5-ASA,局部,GCS/5-ASA,口服,5-ASA,+,口服,5-ASA,（,+,局部治疗）,中度,局部,GCS/5-ASA,口服,5-ASA,口服,GCS,（,+,口服,5-ASA,）,+,局部治疗（,+,局部治疗）,重度,局部,GCS+,口服口服,/,静脉,GCS,静脉,GCS,5-ASA/GCS,（,+,局部,GCS,）（,+,局部,GCS,）,难治性,加疗程、剂量静脉,GCS/,环孢素静脉,GCS/,环孢素,口服,GCS,外科手术外科手术,中华内科杂志，,2019,活动期UC治疗方案中华内科杂志，2019,7,活动期的诱导缓解治疗,轻、中度直肠炎：,1.,首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用,5-ASA,栓剂，,1g/d,EL1b,RG B,。另外也可选择,5-ASA,泡沫灌肠剂,EL1b,栓剂,泡沫灌肠剂,EL3,RG C,2.,局部应用,5-ASA,联合口服,5-ASA,或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用,EL1b,RG B,3.,单一口服,5-ASA,，疗效很差,EL1b,4.,局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用,5-ASA,的患者,活动期的诱导缓解治疗轻、中度直肠炎：,8,轻、中度左半结肠炎：,1.,口服,5-ASA,（,2g/d,）,EL1a,RG A,局部应用氨基水杨酸制剂,EL1b,RG B,为首选治疗方案,2.,局部应用,5-ASA,或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗,EL1b,RG B,3.,单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差,EL1a,RG A,4.,如果,5-ASA,不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素,EL1b,RG C,5-ASA,的适宜剂量,:SASP 3-6g/,天,美沙拉嗪,4-4.8g/,天,巴柳氮,6.7g/,天,奥沙拉嗪,2g/,天,轻、中度左半结肠炎：5-ASA的适宜剂量:SAS,9,轻、中度广泛性结肠炎：,1.,口服,5-ASA,（,2g/d,）,EL1a,RG A,局部应用,5-ASAEL1b,RG A,2.,单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解,EL1a,RG A,3.,如果,5-ASA,不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素,EL1b,RG C,4.,重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗,EL1b,RG B,轻、中度广泛性结肠炎：,10,重度结肠炎：,1.,应住院静脉应用激素治疗（甲强龙,60mg/d,、氢化可的松,400mg/d,）,EL1b,RG B,于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、,CRP,、腹部平片）,EL2b,RGB,。疗程一般为,5,天,2.,对于不耐受激素或激素抵抗型,UC,患者，可单一静脉应用环孢素（,2-4mg/kg/d,）,EL1b,RG C,3.Infliximab 5mg/kg,可以作为有效的救援疗法,EL1b,RG B,4.,如果治疗过程中病情恶化或经,7,10,天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术,EL5,RG D,重度结肠炎：,11,Therapeutic Pyramid for Active UC,Severe,Moderate,Mild,Surgery,Cyclosporine,Systemic Corticosteriods,Oral Steroids,Aminosalicylates,治疗策略,Infliximab,Infliximab,Topical Steroids,AZA/6-MP,Therapeutic Pyramid for Active,12,重度结肠炎并发症的处理,1.,中毒性巨结肠,基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑,500mg tid,。,治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗,2.,穿孔、出血,内科治疗无效，应立即手术治疗,重度结肠炎并发症的处理 1.中毒性巨结肠,13,其它,MTX,抗生素,肝素,干扰素,-,白细胞洗脱术,其它生物制品：,Adalimumab,、,Visilizumab,、,Alicaforsen,、,MLN-02,、,basiliximab,、,daclizumab,其它MTX,14,难治性直肠炎和远段结肠炎,静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部药物治疗,静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用,CsA,、,tacrolimus,或,infliximab,难治性直肠炎和远段结肠炎静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治,15,激素依赖型活动性,UC,1.,首选硫唑嘌呤（,2mg/kg/d,）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性,UC,缓解的有效率明显高于,5-ASA,2.infliximab,和手术治疗也可考虑,激素依赖型活动性UC1.首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。,16,激素,(,口服,),抵抗型,UC,1.,应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或,6,巯基嘌呤,EL1b,RG B,2.,静脉应用激素、,infliximab,EL1b,RG B,或,calcineurin,抑制剂,EL3,RG C,也可考虑使用,3.,手术治疗也应列入考虑范围,Steroid-refractory colitis,强的松,0.75 mg/kg/d,治疗,4,周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者,激素(口服)抵抗型UCSteroid-refractory,17,免疫抑制剂抵抗型,UC,1.,手术治疗：结肠切除术（更合适）,2.InfliximabEL1b,RG B,：没有其禁忌症时,Immunomodulator-refractory colitis,合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤,22.5mg/kg/d,、,6-,巯基嘌呤,0.751mg/kg/d,）治疗满,3,个月，疾病仍处于活动状态或复发者,免疫抑制剂抵抗型UC1.手术治疗：结肠切除术（更合适）I,18,复发的治疗,对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案,EL5,RG D,对于早期复发者（,3,月），最好开始应用硫唑嘌呤或,6,巯基嘌呤,复发的治疗对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案E,19,缓解期的维持治疗,目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处于临床水平,EL1,RG A,及内镜水平,EL2,RG B,缓解状态,推荐所有患者接受维持治疗,EL1a,RG A,，间歇疗法适用于少数病变局限的患者,EL5,RG D,缓解期的维持治疗目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处,20,维持治疗的时间,1.,推荐长期使用,5-ASA,进行维持治疗,EL3b,RG C,，长期应用,5-ASA,可以降低结肠癌的风险,EL4,RG D,2.,由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或,infliximab,维持治疗的周期尚未形成共识,维持治疗的时间1.推荐长期使用5-ASA进行维持治疗EL,21,手术治疗,绝对指征：,内科治疗无效的大出血、穿孔,明确的或高度怀疑癌变者,相对指征：,内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者,伴巨结肠的重型结肠炎患者,病情顽固，内科治疗不能缓解者,不能耐受内科治疗药物的副作用者,手术治疗绝对指征：,22,UC,患者的手术,1/5,患者需行结肠切除术,患病,10,年的手术切除可能,19.4%,患病,25,年的手术切除可能,30%,男性、,90,年代后发病者手术可能性更大,UC患者的手术 1/5患者需行结肠切除术,23,癌变的检测,对病程,8,10,年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程,30,40,年以上的左半结肠炎患者，应行检测性结肠镜检查，每年,1,2,次。,组织学检查发现有异性增生者，应密切随访，如为重度不典型增生，一经确认，立即手术治疗。,癌变的检测对病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程,24,IBD,癌变的危险因素,病变范围,持续时间,原发性硬化性胆管炎（,PSC,）,结肠癌家族史,倒灌性回肠炎,肠道炎症严重性,IBD癌变的危险因素 病变范围,25,谢 谢！,谢 谢！,26,