-ami+多支病变介入治疗--921-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,合并多支血管病变的,STEMI,介入治疗策略,多支血管病变治疗选择,药物治疗 介入治疗,CABG,合并,STEMI,的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现,心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后,急性心梗合并多支病变,直接,PCI,是,STEMI,患者首选的治疗手段,40-65%,的,STEMI,患者非梗死相关血管存在明显的狭窄,伴有多支病变的,STEMI,患者预后不良,左心功能减退,高死亡率,治疗策略,挽救生命：治疗心肌梗死,梗死相关血管,改善预后：治疗多支病变,是否需要？何时做？如何做？,急诊介入治疗的原则,血流动力学稳定的,STEMI,患者直接,PCI,不应干预非梗死相关血管,斑块的不稳定性,慢血流或无复流,降低心肌收缩力,合并心源性休克或循环衰竭的,STEMI+,多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管,PCI,should not be performed,in a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.,PCI in Specific Clinical Situations:STEMIPrimary PCI of the Infarct Artery,I,IIa,IIb,III,B,Harm,2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention,DES,，,BMS,有效,安全,造影所见,病变,血管,临床情况,年龄,心肾功能,血流动力学？,医生经验,病人情况,知识,心理,经济,依从性,价,效,治疗策略,PCI CABG MedRx,血运重建,完全,不完全,单次,分次,手术时机,急诊，择期,风险,获益,患者进行全面评估,患者临床状态评估,心肌缺血严重程度？,-,临床、心电图等,心脏功能？,-,有无心原性休克，循环衰竭？,肾功能？有无慢性肾功能不全,伴随疾病：,DM,、凝血障碍、外周血管病等,预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病,生活质量,急性心肌梗死冠脉病变情况,无严重冠脉狭窄或冠脉正常,冠脉狭窄或闭塞：,单支病变或多支病变,单支简单病变,单支完全闭塞病变,多支简单病变,多支复杂病变,狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞,冠脉病变特点,简单多支病变,复杂多支病变：,梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？,非梗死相关血管的病变特点,-,有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度,左主干？双支病变？三支病变？,治疗风险,-,获益评估,治疗获益是什么？,介入治疗带来的风险,PCI,血管并发症？,心功能的影响？,肾功能的影响,造影剂肾病的发生率,抗凝治疗的风险：出血性并发症,术后长期抗血小板治疗的风险,其他伴随疾病的治疗问题,医疗风险，手术安全性，经济风险,非梗死相关血管的直接介入治疗,经验,：早年的介入治疗,经验,不足,治疗,方式,：单纯球囊扩张或,BMS,联合,药物,治疗：抗凝抗血小板治疗不充分,传统的观点和指南不推荐,:“,风险,”,丰富的介入治疗经验,.,器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，,DES,疗效改善，手术时间缩短,更强有效的抗凝、抗血小板治疗,近年来,:“,充满信心,”,PPCI&MVD,Alfonso F.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-34,STEMI,患者多支血管病变 同时处理非梗死相关血管,可能的获益：,减少再次介入治疗所带来的不便和并发症,稳定其他可能破裂的斑块,早期完全血运重建，改善心功能,降低心源性休克发生率,延长生存,减少住院时间,降低费用,患者愿意接受。减少手术次数,承受的风险：,延长手术时间,增加造影剂用量和造影剂肾病,增加放射线照射量,增加处于危险状态的缺血心肌,出现并发症预后更差（如血栓，抗血小板药抵抗）,冠脉痉挛,-,高估非梗死相关血管狭窄程度,经济风险,Non-IRA PCI(Randomized),Politi L et al.Heart 2010;96:662-667,2003.1-2007.12,214,例,STEMI+MVD,患者随机分入以下不同治疗组,仅干预梗死相关相关,(COR group)(84 Pts),分次介入干预,(SR group)(58,+,12 days)(65 Pts),急诊介入时同时干预非梗死相关血管,(CR group)(65 Pts),IIbIIIa,受体拮抗剂规范使用,.,DES,占,10%,三组患者的造影剂肾病和住院时间相似,Non-IRA PCI(Randomized),Survival Free From MACE(%)Survival Free From Repeat PCI(%),Politi L et al.Heart 2010;96:662-667,MACE,：,death,MI,Re-Hosp ACS,Revascularization,CR:,完全血运重建,SR:,分次介入治疗,COR:,仅干预罪犯血管,Mean FU:2.5 y,MACE,的独立预测因素,:COR,Renal failure,Killip Class,Non-IRA PCI:APEX-AMI(Subgroup),Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,10%,41%,(Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction)MVD=,70%DS in 2 major epicardial vessels,死亡率,:SVD 3.1%vs MVD 6.3%p0.001,STEMI+MVD,是否干预非梗死相关血管,(APEX-AMI),Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI:,12.5%,IRA-Only PCI:,5.6%,p 0.001,Non-IRA-PCI:,17.4%,p=0.02,IRA-Only PCI:,12%,死亡率,(%),死亡,/,心衰,/,休克,(%),Days to FU,Days to FU,干预非梗死相关血管增加死亡率,Non-IRA PCI:APEX-AMI,Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI Better,IRA-Only-PCI Better,Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE,Non-IRA PCI(Registry,NY-PCIRS),(New York States Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry),Hannan EL,et al.J Am Coll Cardiol Cardiov Inter 2010;2:22-31.,4,024 PPCI STEMI-MVD,503 (12%)MV-PCI,单次完成介入,分次,PCI:,同次住院期间,259(7%),心梗后,2,月内,538(15%),大部分患者为不完全血运重建,临床随访,:42,个月,死亡率增加,降低死亡率,多支病变,STEMI,患者的介入治疗,Immediate additional revascularization of all MVD lesions,(reducing ischemia and improving recovery and outcome),Multivessel PCI has no benefit,与分次,PCI,相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加全因死亡和心脏性死亡，支架血栓的发生率也增加,The mortality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing truly elective multivessel PCI,多因素分析显示，分次还是急诊同时完成多支病变,PCI,是患者,1,年死亡率的独立预测因素,Kornowski R,et al.,J Am Coll Cardiol,.2011;58:704-711.,Prognostic Impact of Staged vs.“Onetime”Multivessel PCI in AMI,Implications:,Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.,HORIZONS-AMI,研究回顾性分析，,n=668.,非梗死相关血管的处理建议,non-IRA,（不同的血管、部位、病变特点治疗策略不同）,50-70%,狭窄,:,药物治疗,重度非闭塞性狭窄（,80-95%,）：择期、分次,LM+MVD:,建议首选,CABG,完全闭塞：,择期,治疗选择,:,要先进行评价，选择药物、介入、,CABG,STEMI,伴多支血管完全闭塞,确定梗死相关血管,注意仔细分析心电图变化及临床资料的收集,仔细分析冠脉病变的特点,如血栓,如果无法判断梗死相关血管,对血流动力学影响大,简单病变,非梗死相关血管的处理建议,小 结,目前已有的循证医学证据仍强力支持现有的治疗指南，即血流动力学稳定的,STEMI,患者不建议在急诊介入治疗的同时干预非梗死相关血管,合并多支病变的,STEMI,患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行,血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是可行的,治疗的个体化,