低血压和麻醉ppt课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,低血压与麻醉,福建省立医院麻醉科 陈本禄,低血压与麻醉福建省立医院麻醉科 陈本禄,1,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,1、测定血流动力学（包括BP）只是“手段”，测定微循环的“灌流”情况（血管内外物质交换）才是“目的”。测定血液流变学则能反映“手段”尤其是“目的”。,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,2,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,2、(1)对BP所能反映的血流动力学情况简介：(,图1、2,),收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻抗；,舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量和大动脉弹性；,平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻抗；,脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大动脉弹性。,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：2、(1),3,图1、影响动脉血压的因素,心 率,心排血量 心肌收缩力,心搏出量,影响血 回心血量,压因素 血管腔内径,外周血管总阻力,血液黏度,图1、影响动脉血压的因素,4,图2 一个心动周期中 冠状血流曲线,左,右,0.2,0.6,0.8,1.0,0.4,20,10,5,100,100,60,80,120,主,动,脉,压,（mmHg),相,位,性,冠,脉,血,流,（毫升/分）,心动周期时间,（秒）,主动脉压曲线,左冠脉血流曲线,右冠脉血流曲线,舒张区,收缩区,舒张区,图2 一个心动周期中 冠状血流曲线左0.20.60.8,5,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,2、(1)对BP所能反映的血流动力学情况简介：(图1、2),收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻抗；,舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量和大动脉弹性；,平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻抗；,脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大动脉弹性。,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：2、(1),6,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,2、(2)BP各因素生理作用也有所不同，如：平均压推动动脉内血流前进，舒张压是 冠脉血流的主要推动力。,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,7,图3 动脉 示意图,主动调节,被动调节,心,搏,出,量,0,50,100,动脉平均压,MAP（mmHg）,3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作用。,图3 动脉 示意图主动调节心0501,8,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,4、体位对BP的影响：,(1)影响收缩压的作用大于舒张压,(2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。,（,图4,）,(3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6）,(4)体位对BP的影响与交感反射有关。,（图14）,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：4、体位对BP的,9,图4 头高25斜坡位影响血压示意图,25cm,25cm,50cm,100mmHg,80mmHg,120mmHg,160mmHg,25,图4 头高25斜坡位影响血压示意图25cm25cm50c,10,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：,4、体位对BP的影响：,(1)影响收缩压的作用大于舒张压,(2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。,（图4）,(3)对BP及HR影响有所不同。（,图5、6,）,(4)体位对BP的影响与交感反射有关。,（图6）,一、有关动脉血压(BP)的几点看法：4、体位对BP的,11,图5 体位对 的影响,（脊髓损伤病人）,动脉血压,心 率,5,25,20,15,10,0,30,Upright,a,图5 体位对 的影响（脊髓损伤病人,12,0,25,20,15,10,5,30,a 健康志愿者,b 脊髓（c5）受伤病人,直立位,b,Upright,025201510530a 健康志愿者直立位bUprigh,13,图6 体位对体内 分泌的影响,（脊髓损伤病人）,肾上腺素,去甲肾上腺素,P0.05,a,Upright,图6 体位对体内 分泌的影响（脊,14,P0.001,P0.001,P0.01,P0.001P0.001P46微米）,（直径46微米）,（侧面）,红细胞,（正面）,真毛细血管,图8 红细胞通过真毛细血管示意图A红细胞和真毛细血管管,21,B 红细胞通过真毛细血管示意,（血流方向）,C 病态（为休克中瘀积）时红细胞在,真毛细血管影响灌流,B 红细胞通过真毛细血管示意（血流方向）C 病态（为休克中瘀,22,二、微循环简介：,(1)微循环示意(图7),(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压(微循环压-静脉压)正常血流动态（图8）,(3)血流稀释简介:重要性（,图8,）安全性（,图9,）,二、微循环简介：(1)微循环示意(图7),23,图9 血液稀释对 分压的影响,心排血量,局部组织氧分压,P5O2,mmHg,（%）,图9 血液稀释对 分压的影响,24,低血压和麻醉ppt课件,25,三、纠正不正常的一些问题：,1.“升压药”的临床应用问题:主要目的(增加微循环血流,有利于血管内外物质交流),避免破坏心肌氧耗与氧供平衡。,2.恢复有效循环血容量应列为重要手段,在“输液量”上应注意“功能性细胞外液”、“第三间隙”、“微循环充分灌流”等问题。在“质”上应注意晶、胶体，葡萄糖液及输血等问题（,图10,）,3.应注意主被动调节问题。,三、纠正不正常的一些问题：1.“升压药”的临床应用问题:,26,图10 静脉输注 对 的影响,输入“5%葡萄糖液“,23000ml,输入“等渗盐水”27000ml,等渗盐水,5%葡萄糖液,细胞外液量,血浆蛋白浓度,（克）,（升）,细,胞,外,液,量,血,浆,蛋,白,48,96,48,96（小时）,图10 静脉输注 对,27,四、几个有关名词：,临界闭合压,(约为20mmHg,某些脏器如肾可能为50mmHg),循环系统平均充盈压（约为78 mmHg）,BP的“最后防线”（约为50mmHg）,四、几个有关名词：临界闭合压,28,五、有关低血压的一些问题：,1、定义：,(1)传统定义：收缩压80mmHg,舒张压50mmHg,(2)收缩压较麻醉前降低2530mmHg(多指高血压者),2、低血压状态（有别于休克、创伤、大失血、多功能所致低血压）（,图11,）,五、有关低血压的一些问题：,29,图11“低血压状态”的处理步骤,低血压状态,测定BP（CI.PCWP）或CVP,BP CVP,BP CVP不,BP CVP,CI2.2,CI2.2,PCWP2.2,PCWP18mmHg,继续输液，同样速度,（继续容量负荷）,继续输液，速度减慢,正性肌力药,利尿药,血管扩张药,利尿药,BP80mmHg,(CI2.2,PCWP12mmHg,晶（胶）体液250ml/30min,(容量负荷),图11“低血压状态”的处理步骤低血压状态测定BP（CI.P,30,五、有关低血压的一些问题：,3、低血压时脏器互相影响举例,(1)循环系统,血流动力学（,图12,）,心率：,1）过慢：CO下降（一般HR50次/分，运动员可能慢得多）BP下降,2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过150-170次/分,安装起搏器者HR不超过100-150次/分，否则可能引起BP下降）,五、有关低血压的一些问题：3、低血压时脏器互相影响举例,31,图12 影响心排血量的因素,心搏出量,SV,前负荷,VEDV,后负荷,SVR,心肌,收缩力,心率,HR,心排血量,CO,心肌收缩,协调性,心肌顺应性,（末梢总阻抗,）,VEDP,CVP,图12 影响心排血量的因素心搏出量前负荷后负荷心肌心率心排血,32,五、有关低血压的一些问题：,3、低血压时脏器互相影响举例,(1)循环系统,血流动力学（图12）,心率：,1）过慢：CO下降（一般HR50次/分，运动员可能慢得多）BP下降,2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过150-170次/分,安装起搏器者HR不超过100-150次/分，否则可能引起BP下降）（,图13,）,五、有关低血压的一些问题：3、低血压时脏器互相影响举例,33,图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率,图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率,34,五、有关低血压的一些问题：,冠脉血流：基本左冠脉属舒张期灌注供血，因此舒张压水平及舒张期长短直接影响左心室冠脉血流。收缩压对冠脉室血流影响小，如收缩压过高，不但影响左冠脉血流，且耗氧增加，更影响耗氧/供氧平衡。同时心率过快，也影响左冠脉血流。,五、有关低血压的一些问题：冠脉血流：基本左冠脉属舒张期灌注,35,五、有关低血压的一些问题：,(2)呼吸系统,通气/血流（V/Q）比值间接受BP变动的影响，尤其左冠状动脉粥样硬化的病人，影响可能较大。,PEEP、CPAP等人工通气如正压过大，均可影响回心血量而影响BP。,五、有关低血压的一些问题：(2)呼吸系统,36,五、有关低血压的一些问题：,PaCO2的变动对循环生理影响复杂，因此对BP有间接影响，但也较复杂。（图13）,CO2排出综合征：尤其在PACO2较高的病人，过度通气可引起BP剧降，严重者可发生心律失常甚至循环骤停。,五、有关低血压的一些问题：PaCO2的变动对循环生理影响复,37,图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率,图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率,38,五、有关低血压的一些问题：,(3)脑血流：脑血管存在“自动调节”机制，在BP降至50mmHg以下时，脑血流可能剧降，低血压易引起脑血管意外，（图3）如脑血栓，头高体位可增加BP下降时的脑缺血危险性。,五、有关低血压的一些问题：(3)脑血流：脑血管存在“自动调节,39,图3 动脉 示意图,主动调节,被动调节,心,搏,出,量,0,50,100,动脉平均压,MAP（mmHg）,3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作用。,图3 动脉 示意图主动调节心0501,40,五、有关低血压的一些问题：,(4)肾血流：也存在“自动调节”机制，但临界BP更高。（有人认为BP70mmHg，肾血流即迅速减少，甚至停止灌流）,五、有关低血压的一些问题：(4)肾血流：也存在“自动调节,41,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：,(1)呼吸操作管理不善，除上面所述外，例如气管导管误入食管引起急性缺氧，BP可能剧降甚至循环骤停。,(2)原已血压偏高的病人更可能引起低血压（血压下降原水平的25-30）,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：,42,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：,(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改善血流动力学，但如静滴过快也会出现一过性BP下降。,(4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14）,(5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜也会出现严重低血压。,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：(3)应用高渗性液体,43,图14大脑对心血管的影响机制示意图,Cerebral Cortex/Insula,Hypothalamus,Medullary Nuclei Involved in,Cardiovascular Control,Heart,Vasculature,Descending sympathetic pathways,Preganglionic neuron,Vagus nerve,Postganglionic neuron,synapse,T1-T5,图14大脑对心血管的影响机制示意图Cerebral Cort,44,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：,(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改善血流动力学，但如静滴过快也会出现一过性BP下降。,(4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14）,(5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜也会出现严重低血压。,六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：(3)应用高渗性液体,45,