妊娠合并心脏病 课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,妊娠合并心脏病,王 琳,妊娠合并心脏病,1,导致孕产妇死亡的四大原因,产后出血,妊娠合并心脏病,妊娠期高血压疾病,产褥感染,导致孕产妇死亡的四大原因产后出血,2,孕产妇发生心力衰竭的最危险时期,妊娠32-34周,分娩期,产后3日内,孕产妇发生心力衰竭的最危险时期妊娠32-34周,3,妊娠、分娩对心脏病的影响,妊娠期-致心脏负担加重的原因：,1.自孕6周始,血容量增加,，至孕32-34周达高峰，较孕前增加30%-45%-,心率加快，心排出量增加,。孕早期以,增加心排出量,为主（孕中期增加30%-50%），孕晚期则需要,增加心率,。产前1-2月心率每分钟约增加10次。,2.孕晚期心脏移位致,心脏大血管扭曲,，心脏工作量大，心肌轻度肥大,妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠期-致心脏负担加重的原因,4,妊娠、分娩对心脏病的影响,分娩期-致心脏负担加重的原因：,1.第一产程：宫缩致外周阻力增加，,血压升高,5-10mmHg，同时宫缩时约250-500ml血液被挤出，血容量增加，致,中心静脉压升高,。,心排出量增加,24%。,2.第二产程：外周阻力及肺循环阻力均增加。腹压使内脏血液涌向心脏。,3.第三产程：胎盘循环停止，子宫血窦内大量血液突然进入全身循环，同时腹压骤减。血液流向内脏，回心血量减少。血流动力学急剧变化。,妊娠、分娩对心脏病的影响分娩期-致心脏负担加重的原因：,5,妊娠、分娩对心脏病的影响,产褥期-致心脏负担加重的原因：,1.子宫缩复使一部分血液进入体循环,2.孕期组织间潴留的液体开始回到体循环,妊娠、分娩对心脏病的影响产褥期-致心脏负担加重的原因：,6,妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病（35%-50%）,风湿性心脏病,妊高征心脏病,围生期心肌病,心肌炎,各种心律失常,贫血性心脏病,二尖瓣脱垂,慢性高血压心脏病,甲状腺功能亢进性心脏病,妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病（35%-50%）,7,先天性心脏病,左向右分流型型：,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,多数可耐受妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化,但应注意防止肺动脉高压、产后出血，以避免出现右向左分流，诱发心衰,右向左分流型：,法洛四联症,艾森曼格综合征,母体及胎儿死亡率达30%-50%，故不宜妊娠,先天性心脏病左向右分流型型：,8,先天性心脏病,无分流型：,肺动脉口狭窄,（轻、重,即瓣口面积减少60%以上,）,主动脉缩窄,（轻、中、重）,马方综合征,（主动脉根部直径40mm）,易因主动脉中层囊性退变而发生血管破裂致死,先天性心脏病无分流型：,9,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,（占2/3-3/4）易发生急性肺水肿及充血性心衰-病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠,，,无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,风湿性心脏病二尖瓣狭窄（占2/3-3/4）易发生急性肺水肿,10,妊娠期高血压疾病性心脏病,概念：,妊高征孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以,左心衰竭,为主的,全心衰竭,者称妊高征心脏病。,发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情。,预后：,经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病,妊娠期高血压疾病性心脏病概念：妊高征孕妇以往无心脏病史及体征,11,围生期心肌病,概念：,是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月的扩张型心肌病。（孕晚期10%，产后3月内80%，产后3月10%）,特点：,既往无心血管疾病史,的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。与妊娠分娩有密切关系,病因：,不详。可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良、遗传等因素有关,临床表现：,呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝肿大、浮肿等心衰症状。胸片提示心脏增大、肺淤血。心电图示左室肥大及ST-T改变，各种心律失常。,超声心动图：,心脏扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数减少,心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润,围生期心肌病概念：是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月的扩张,12,心肌炎,既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在,病毒感染后1-3周,内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适。,心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST-T改变。慢性者可表现为扩张型心肌病,辅助检查：病原学检查、心肌酶谱、血沉、CRP、wbc,预后：,慢性心肌炎及扩张型心肌病,一旦妊娠，发生心衰的危险极大，一般不宜妊娠。,急性心肌炎,病情控制良好者可在密切监护下妊娠。,心肌炎既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周内,13,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,母体心功能不好者：流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加,母体心功能良好者：胎儿相对安全,部分先心可遗传,妊娠合并心脏病对胎儿的影响母体心功能不好者：流产、早产、死胎,14,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠有心脏病病史及风湿热,病史,出现心功能异常的有关,症状,紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张,心脏听诊,有舒张期2级以上杂音或粗糙的全收缩期3级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等,心电图,有严重的心律失常e.g:房颤、房扑、III度A-VB、ST-T改变,胸片及超声心动图,：显著地心界扩大及心脏结构异常,妊娠合并心脏病的诊断妊娠有心脏病病史及风湿热病史,15,心功能分级,I级：一般体力活动不受限制,II级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状,III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史,IV级：不能进行任何劳动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现,心功能分级应动态进行，每月一次。以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后,。,心功能分级 I级：一般体力活动不受限制,16,妊娠早期心力衰竭的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短,休息时心率110次/分钟，呼吸20次/分钟,夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气,肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,妊娠早期心力衰竭的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短,17,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,心脏病变轻，心功能I-II级，既往无心衰史，无其他并发症，妊娠后经密切监护、适当治疗多能耐受妊娠和分娩,。,心脏病变重，心功能III-IV级，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型心脏病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎，急性心肌炎者，年龄35岁，心脏病病程长者，孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病变轻，心功能I-II级，,18,常见并发症,心力衰竭（最容易发生在32-34周，分娩期及产褥期）,亚急性感染性心内膜炎,缺氧和发绀,静脉栓塞和肺栓塞,常见并发症心力衰竭（最容易发生在32-34周，分娩期及产褥期,19,心脏病孕产妇的主要死亡原因,心力衰竭,严重感染,心脏病孕产妇的主要死亡原因心力衰竭,20,防治,孕前咨询：,明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定是否可以妊娠,可以妊娠者：,孕早期即开始定期产前检查,防治孕前咨询：明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定是否可,21,防治,妊娠期不宜妊娠者的处理：,1.早孕期-,中止妊娠的最佳时间：12周以前，心衰控制以后。（中孕引产对心脏的影响同晚孕，应警惕）,2.中孕期-,钳刮术或中期引产，心衰者先控制心衰后引产,3.晚孕期-,引产风险不亚于继续妊娠，不宜引产。对于顽固性心衰者，可与内科医师配合，严密监护下行剖宫产术,防治妊娠期不宜妊娠者的处理：,22,防治,心力衰竭的预防,1.定期产检，及早发现心力衰竭的早期征象。,（20周前Q2W,20周后QW）,孕36-38周住院待产。,2.避免过劳或情绪激动，保证休息(10h),3.高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。20周后补充铁剂。体重，12kg/孕期，0.5kg/周,4.积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素（贫血、心律失常、妊高征，各种感染）,5.动态观察心脏功能：定期行超声心动图检查,6.心力衰竭的治疗-不主张预防性应用洋地黄，不主张用饱和量,防治心力衰竭的预防,23,防治,急性左心衰竭的紧急处理,原则：,减少肺循环血量和静脉回心血量，改善肺气体交换，增加心肌收缩力，减轻心脏前后负荷。,细则：,1.半卧位或坐位,2.高流量（6-8L/min）面罩/加压给氧,3.呋塞米40mg静推（血容量不足及主动脉狭窄者禁用）,4.适当应用血管扩张剂，降低肺毛细血管压或左房压硝酸甘油0.3mg含化,防治急性左心衰竭的紧急处理,24,5.氨茶碱0.25稀释后缓慢静推，解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力,6.毛花甙丙0.4mg稀释后缓慢静推，增强心肌收缩力，减慢心率,7.急性肺水肿时，吗啡3-5mg，iv或iH，减轻烦躁和呼吸困难，减少回心血量,8.地米10-20mg，iv降低外周血管阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛,待心衰控制后行产科处理,5.氨茶碱0.25稀释后缓慢静推，解除支气管痉挛，减轻呼吸困,25,防治-,分娩期处理,1.经阴道分娩适于：心功能I-II级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下经阴道分娩,1）第一产程：精神鼓励，适当应用镇静剂，密切观察，及早发现及时治疗早期心力衰竭，及时应用抗生素预防感染,2）第二产程：避免用力屏气加腹压，应助产缩短第二产程,3）第三产程：胎儿娩出后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降。静脉注射或肌注缩宫素。及时处理产后出血。,防治-分娩期处理1.经阴道分娩适于：心功能I-II级，,26,防治-,分娩期处理,2.剖宫产适于：有产科指征及心功能III-IV级者。,行连硬麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，平面不宜过高,术中术后严格限制输液量,不宜妊娠者可行结扎术,防治-分娩期处理2.剖宫产适于：有产科指征及心功能II,27,防治-,产褥期处理,产后3日仍是心力衰竭的危险时期，产后出血、感染及血栓栓塞是严重并发症。此期应注意休息，密切监护，重点预防以上并发症。心功能III级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，产后一周可行绝育术。,防治-产褥期处理产后3日仍是心力衰竭的危险时期，产后出,28,防治,-,心脏手术指征,一般不主张孕期手术,心脏瓣膜置换术和瓣膜切开术，术后需长期应用抗凝药，以肝素为宜,防治-心脏手术指征一般不主张孕期手术,29,产褥期常见护理诊断,自理能力缺陷：与心功能不全需卧床休息有关,知识缺乏:缺乏相关自我护理知识,焦虑:担心手术预后、新生儿健康及相关费用,潜在并发症：心力衰竭、感染,产褥期常见护理诊断自理能力缺陷：与心功能不全需卧床休息有关,30,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The,End,结束语,31,感谢聆听,不足之处请大家批评指导,Please Criticize And Guide The,Shortcomings,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年,32,