病例讨论乙肝相关性肾炎课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,肾病内科一病区,31,床,中南大学湘雅二医院,2021年 04月02日,何四秀，女，38岁，已婚，汉族,2021年03月28日入住我科,主诉：发现乙肝8年，双下肢浮肿7月。,根本情况,现 病 史,患者于2021年10月29日因“多饮多食6年，双下肢水肿2月余第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+，红细胞总数8000个/ml，24小时尿总蛋白定量9681.00mg/day，乙肝外表抗原、e抗体、核心抗体IgG、核心抗体IgM陽性，HBV-DNA：2.26E+07IU/mL，肾穿提示：乙肝相关性肾炎局灶节段硬化型，诊断为“乙肝相关性肾炎局灶节段硬化型，2型糖尿病。予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于2021年11月13日出院。,现 病 史,出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查尿蛋白在2+到3+波动。2021-3-7于郴州市第一人民医院就诊，检查提示血尿+蛋白尿+，白蛋白12.7g/L，给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我院，门诊以“乙肝相关性肾炎收入院。,起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小便量少，约,400ml/,天，体重无明显变化。,现 病 史,既往史,/,个人史,/,婚育史,/,家族史,既往史：7年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗8月具体不详，自诉病情好转后停药。有“糖尿病病史7年，开始服用“玉饮片控制血糖，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。否认疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：生于湖南省宁远县,久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。,婚育史：25岁结婚，孕1产1流0，育有1儿，配偶及儿子均体健。,家族史：无特殊家族史。,Text,Text,Text,Text,体 格 检 查,T 36.3，P：80次/分，R：20次/分，BP：114/71mmHg,慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颜面部稍浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反响灵敏。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。,体 格 检 查,胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率次,80,分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。关节无红肿，,双下肢重度凹陷性浮肿,，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。,入 院 诊 断,1.病毒性肝炎乙型慢性轻度,乙肝相关性肾炎局灶节段硬化型,2.2型糖尿病,3.继发性肺结核,4.甲状腺功能减退,5.胰管结石,实验室检查,血常规,时 间,WBC,(109/L),RBC,(1012/L),Hb(g/L),Pt,（,109/L),N(%),2014.2.14,10.53109/L,119g/L,399109/L,2014.3.28,6.45109/L,5.281012/L,108g/l,259109/L,54.14%,尿沉渣,时 间,蛋白质定性,红细胞,/,个,变异型,%,白细胞个,/HP,2013.10.30,+,8000,/,0-5,2013.11.12,+,8000,/,0-5,2014.3.18,+,满视野,30%,0-5,2014.3.31,+,62500,68%,0-5,治疗后,实验室检查,血清白蛋白,时间,2013.10.31,2014.2.14,2014.3.31,白蛋白,17.0g/l,21.5g/L,11.5g/l,时间,2013.10.31,2014.3.31,尿总蛋白定量,9681.00mg/day,4916.56mg/day,24h,尿蛋白定量,时 间,尿素氮,肌 酐,尿酸,2013.10.30,4.36mmol/l,60.4umol/l,299.5umol/l,2014.3.18,-,-,-,2014.3.31,8.70mmol/l,122.1umol/l,261.3umol/l,肾功能,实验室检查,血脂：,甘油三酯,2.78mmol/l,，总胆固醇,11.80mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇,8.87mmol/l,凝血功能：,PT：,21.7,，APTT：43.5sec，D2聚体：,3.57ug/mL,甲状腺功能：,FT3:,3.28pmol/L，,FT4：,11.13pmol/L，,TSH,13.18mIU/L,结核全套：,PPD-IgG,陽性，,PPD-IgM 阴性，,结明试验陽性,糖化血红蛋白：,8.40%，,甲状旁腺素：,16.50pmol/L,余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常,HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,（,IgG,）,HBcAb,（,IgM,）,2013.10.30,+,-,-,+,+,+,2014.03.31,+,-,-,-,+,+,肝炎全套,影像学资料,胸片：,B,超：,肾活检病理免疫荧光：可见12个肾小球，IgA-、IgG-、IgM-、C1q-、C3-、Fib(-)。免疫组化：可见17个肾小球，HbeAg+沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。,电镜示：肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。,病理报告,入院后治疗,抗病毒：拉米夫定,100mg QD,免疫抑制：雷公藤多苷,20mg TID,降糖：诺和锐,30,早,16U,晚,14U,抗凝：双密达莫,50 TID+,低分子肝素,4000 IH QD,利尿：螺内酯,40mg BID+,呋塞米,20mg BID,抗痨：利福喷丁,+,异烟肼,+,乙胺丁醇,补充甲状腺素：左甲状腺素钠,50ug QD,护肾：百令胶囊,补钙：钙尔奇,调节免疫力：匹多莫德,查房目的,患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并肺结核、糖尿病、甲减，根底疾病多，治疗效果不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！谢谢各位老师！,纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。,中南大学湘雅二医院,Thank You!,