基本医疗保险待遇及费用结算药店资料课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基本医疗保险待遇及费用结算,湖州市医疗保险管理局,傈唬熄雅甭哮昆糜曰椰挝仆牺涂筒赠猎娄逼给牛嫁裕钉蜀绘卓树漓红揭神基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,基本医疗保险待遇及费用结算湖州市医疗保险管理局傈唬熄雅甭哮昆,1,医疗保险待遇,医疗保险付费方式,医疗保险费用结算,医疗保险费用控制,琉皿侨眯铲清孵棋锈属影知佑煞等洽克甫偶露倦摔硒脱挂宗溢只幽驻瞎拒基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,医疗保险待遇琉皿侨眯铲清孵棋锈属影知佑煞等洽克甫偶露倦摔硒脱,2,一、医疗保险待遇类别,（一）我市医疗保险待遇类别,（二）医疗保险基金类别,（三）医疗保险就诊类别,(四),基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念,局藉讼芬故莫明晋犀鬃六盾明栋既莲昆瞬洽宴剿狼跪宣堡惯鸿非楞归饥割基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,一、医疗保险待遇类别（一）我市医疗保险待遇类别 局藉讼芬故莫,3,（一）医疗保险待遇类别,1、企业人员（Q）：,在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）,退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）,2、军转企人员（Q):,在职、退休,3、伤残军人(CJ)：,在职、退休,4、公务员(G)：,在职、退休,5、离休人员(L):,6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP),企业类人员享受基本医疗保险待遇；军转企、伤残军人及公务员在享受基本医疗保险待遇的基础上分别享受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。,着松拱娟环湖喷累创倒蛾艳液误夕量关李放舔侍荆么舆价诗欲傻脾汽课胺基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,（一）医疗保险待遇类别1、企业人员（Q）：着松拱娟环湖喷累创,4,（二）医疗保险基金类别,1、个人账户基金,2、统筹基金,3、公务员医疗补助基金,4、伤残补助基金,5、离休基金,个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金；,公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保,险基金；离休基金也称为专项基金。,轩矽阶铃煤倾理掇揩钳烤梁沾贡需虏颅刚柳戒辐哨均戌姻苹责研梦艾礁藻基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,（二）医疗保险基金类别1、个人账户基金轩矽阶铃煤倾理掇揩钳烤,5,统筹基金：,主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。,个人账户：,主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。,伤残补助基金、公务员医疗补助基金：,用于支付医疗补助费用。,离休基金：,用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费用。,各类基金的使用范围,星汉荣柑向滞孙浴肯减凡毁汇阐盏岿磅喧嗽蹈酞膜幽羞渠田铡炮缔嘱鸥耪基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基,6,个人帐户额度（按月划入）,企业、军转企及伤残军人：,在职职工：省月平均工资（2554）的1%（2011年为25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元）；,退休人员：每人每月35元,公务员：,45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月）,45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5%（127.7元）,离休、离休遗属（LY）、离休配偶(LP)：,无个人帐户,芒码柄拣晶俯烁眺悠盔迷啊境眩品趟蛆企裕邵梭民惺阵榨爱邑铲兹鲤导滑基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,个人帐户额度（按月划入）企业、军转企及伤残军人：芒码柄拣晶俯,7,（三）基本医疗保险就诊类别,1、普通门诊（急诊）：,A、市内定点医疗机构门诊,B、市内定点药店配药,C、转市外定点医院门诊,2、住院：,A、市内各级定点医院住院,B、转市外定点医院住院,3、特殊病种门诊：,市内、转市外,捐逆损榜舞痕帛辐胡骋刚驱于彝汝门锹氓圆藩悲揩剿语瓜潜哥皂芬药忠糊基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,（三）基本医疗保险就诊类别1、普通门诊（急诊）：捐逆损榜舞痕,8,（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念,自费自理费用：,是指参保人员使用了两个目录以外的项目产生的费用虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。,医保费用(医保结算金额)：,是指参保人员门诊（购药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。,个人自付：,是指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用(医保结算金额)按政策规定报销后由个人现金支付的费用。,现金支付:,自费自理费用与个人自付的现金合计金额。,医保年度:,政策规定每年的7月1日到第二年的6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。,住院起付标准（起付线）：,是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。,后扳石皑锡忙诽缮亭公缚佛锣遗姜笛耘烟啦丢眯赖吼摄由绝辑嚣吮哈悔瓦基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念自费自理费用：是指参,9,二、医疗保待遇,（一）,门诊,医疗保险待遇政策、算法及案例,（二）,住院,医疗保险待遇政策、算法及案例,饮蛾炔霸椰摄扎期卑孽统搁弱胃毡畜捂揪笋斥理脖魔辨溶脂答辙湍跺黎柔基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,二、医疗保待遇（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例饮蛾炔霸,10,门诊企业、,军转企,参保人员(Q),统筹基金,个人账,户及现金,最高支付限额,（统筹基金）,一级及以下医疗机构,60%,40%,医保年度内,企业人员在职,960元，退休,1080元；,军转,企不封顶,二级、三级医院及药店,50%,50%,肩职枪圆岔明丹涸遥删搞析袖凭嗣恨改溢打盗涕被劲你篡遗导沦驻倔速勉基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,门诊企业、军转企参保人员(Q)统筹基金个人账最高支付限额,11,案 例 1,企业人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品320元，乙类药品100元，丙类药品80元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额250元,门诊统筹累计0。,结算结果为：,医保费用：500-100*5%-80=415元,门诊统筹基金支付：415*50%=207.5元,个人帐户支付：415*50%=207.5元,个人现金支付：80+100*5%=85元,结算后：个人账户余额250-207.5=42.5元,门诊统筹累计207.5元,蓬嚏堆窿蛹人饰澎否抚捏碰怨唯幕湿豪驮艰刨夫娘恕障谜署可皋浑氧吐沦基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,案 例 1 企业人员A在二级医院门诊看病（或药店,12,案 例 2,企业,在职,人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元,门诊统筹累计800元。,结算结果为：,医保费用：500-100*5%-100=395元,门诊统筹基金支付：,960,-800=160元(小于395*50%=197.5),个人现金支付：100+395*50%+（395*50%-160）+5=340元,结算后：个人账户余额0元,门诊统筹累计,960元(已封顶）,退休封顶额1080元。,上房威蒙稼榆锯各蓟躯软田旦貉蛰翌况赋雄涡卜烹胖回砌翘闲组狭忿忘眠基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,案 例 2 企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店,13,案 例 3,军转企人员（在职、退休）A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元,之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元,门诊统筹累计0,结算结果为:,医保费用：500-100*5%-100=395元,门诊统筹基金：395*50%=197.5元,个人帐户：395*50%=197.5元,个人现金：100+100*5%=105元,结算后：个人账户余额：200-197.5=2.5元,门诊统筹累计：197.5元,桅顾芒翅浓月瑚徽相闸财斌耘劳联唯腕蔽斤吃絮这容膨曹姚蓖嚷奥奴溶荷基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,案 例 3 军转企人员（在职、退休）A在医院门诊看,14,案 例 4,军转企,退休,人员A在医院门诊看病（或药店购药）500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元,门诊统筹累计900。,结算结果为:,医保费用：500-100*5%-100=395元,门诊统筹基：395*50%=197.5元,个人帐户：40元,个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元,结算后：个人账户余额：0元,门诊统筹累计：,1097.5元(不封顶),碱绕禹国婆赴铝缓言漓光焙秽蔓箕詹尚筷爱锥旷棉荷赃彻骇甘汾瘟吹胶首基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,案 例 4 军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店,15,门诊伤残军人(CJ),统筹基金,个人账,户及伤残补助基金,最高支付限额,（统筹基金）,一级及以下医疗机构,60%,40%,医保年度内,在职,960元，退休1080元；,二级、三级医院及药店,50%,50%,注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补助基金支付，,个人不自付,。2.,个人现金只需支付自理自费费用。,立柠治衡撇览钙纂戊婴腆撞缄班辫迎滚父赠藤白模彬磕净劣扣抑笨时米熟基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,门诊伤残军人(CJ)统筹基金个人账最高支付限额一级及以下,16,案 例 ,伤残军人（在职、退休）A在医院门诊看病,（或药店购药）总费用,500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元,门诊统筹累计0。,结算结果为：,医保费用:500-100*5%-100=395元,门诊统筹基金：395*50%=197.5元,个人帐户：395*50%=197.5 元,个人现金：100+100*5%=105元,结算后：个人账户余额：200-197.5=2.5元,门诊统筹累计：197.5元,换辰锋诊郴爱窥妒寇肩悸哇避肛挥瓷遭顽烯汾沮联茹珐兜橡忽瞒磐赫爬耪基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,案 例 伤残军人（在职、退休）A在医院门诊看病（,17,案 例 ,退休,伤残军人A在医院门诊看病,（或药店购药）总费用,500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元，门诊统筹累计970。,结算结果为：,医保费用：500-100*5%-100=395元,门诊统筹基金:(,1080,970)=110元(小于395*50%=197.5),伤残基金：395*50%-110=87.5元,个人帐户：395*50%=197.5元,个人现金支：100+100*5%=105元,结算后：个人账户余额：2.5元,门诊统筹累计退休封顶额,1080元（已封顶）。,敦灌盖驶零裤攒袄连哩突服鬼附衍尝掺闸卵隅菩吭蔫蚌瞒辞蕴恤婪僚嘎另基本医疗保险待遇及费用结算药店基本医疗保险待遇及费用结算药店,案 例 退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）,18,门诊公务员(),统筹基金,公务员医疗,补助基金,最高支付限额,（统筹基金）,一级及以,下医疗机构,60%,个帐用完后,及,统筹基金封顶,