重症呼吸衰竭护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学习目标,一、呼吸衰竭的相关知识,1,、,呼吸衰竭的概念,2,、呼吸衰竭的分类,3,、呼吸衰竭的临床表现,4,、呼吸衰竭的治疗要点,二、病例,1,、现病史、既往史,2,、目前的状况及治疗,三、主要的护理内容,1,、护理诊断,2,、护理措施,3,、护理目标,学习目标一、呼吸衰竭的相关知识三、主要的护理内容,一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）,1,、,呼吸衰竭的概念,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为,呼吸衰竭（,respiratory failure,）。,临床表现,缺乏特异性,，明确诊断需依据,动脉血气分析,。,在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，,动脉血氧分压（,PaO,2,）,60mmHg,伴或不伴,PaCO,2,50mmHg,，,并排除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。,一、呼吸衰竭的相关知识（需简化）1、呼吸衰竭的概念,2,、呼吸衰竭的分类,（,1,）按动脉血气分析分类,型,型,（,2,）按发病急缓分类,急性,呼吸衰竭,慢性,呼吸衰竭,（,3,）按发病机制分类,泵衰竭,：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸廓）功能障碍,肺衰竭,：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起,？,2、呼吸衰竭的分类（1）按动脉血气分析分类？,3,、呼吸衰竭的临床表现,（,1,）,呼吸困难,：呼衰患者,最早、最突出,的表现。,三凹征、,CO,2,麻醉、潮式呼吸,（,2,）,发绀,:,缺氧的典型表现,（,SPO,2,90%,或,PaO250mmHg,）,。,（,3,）,神经,-,精神症状,（,4,）,循环系统表现,心动过速,；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停,慢性呼衰并发肺心病,:,体循环淤血的右心衰表现。,（,5,）,消化和泌尿系统表现,严重呼衰损害肝肾功能，并发,肺心病,出现少尿；,应激性溃疡致上消化道出血。,3、呼吸衰竭的临床表现（1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突,4,、呼吸衰竭的治疗要点,原则：保持呼吸道通畅,迅速纠正缺氧、,CO,2,潴留和酸碱失衡。,（,1,）保持呼吸道通畅,：纠正缺氧和,CO,2,潴留最重要措施。,（,2,）氧疗,：,型；,型,（,3,）增加通气量、减少,CO,2,潴留,呼吸兴奋剂,：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气,（,4,）抗感染,：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。,（,5,）纠正酸碱失衡,（,6,）病因治疗,（,7,）支持治疗,4、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅,二、病例,1,、,现病史、既往史,（,2012-08-17,）,谢某，男，,84,岁,主诉：,咳嗽、咳痰、气促,3,月余。,入院情况：,T,：,37.5,P,：,86,次,/,分,R,：,32,次,/,分,Bp,：,135/75mmHg,。患者精神差，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗感染治疗。体位半自动，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音减弱，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。左上肢肌力,4,级，左下肢肌力,3,级，左侧巴氏征可疑。目前患者病情严重。,二、病例1、现病史、既往史（2012-08-17）,既往史：,有高血压病史,10,余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史,20,余年，但平素未就诊，无药物过敏史。,既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳,诊断,1,、社区获得性肺炎（双肺）,II,型呼吸衰竭,2,、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？,3,、高血压病,诊断1、社区获得性肺炎（双肺）,8-18,：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气,8-19,：床边,B,超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流,8-208-25,：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧,8-26,:,（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸,8-27,:,患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，,SIMV,模式,FiO,2,50%,持续经鼻胃管肠内营养支持,8-289-6,：患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗,8-18：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气,2,、目前状况,（,1,）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,SIMV,模式,FiO,2,50%,分钟通气量百分比,100%,，,PEEP5cmH,2,O,。痰液较多。,T,：,36.5,，,P,：,96,次,/,分，,R,：,16,次,/,分，,Bp,：,94/65mmHg,，,SPO,2,99%,。双侧瞳孔等圆等大直径约,2.5mm,，对光反射迟钝。双肺呼吸音较弱，双下肺闻及少许湿罗音痰鸣音。,2、目前状况（1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,（,2,）管道：右侧胸腔引流管；尿管；鼻胃管。,（,3,）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。,辅助检查,（需有动脉血气分析，多个可比）,2012,年,09,月,06,日,凝血指标,:,活化部分凝血活酶时间,56.6sec,；血浆凝血酶原时间测定,16.8sec,；凝血酶原活动度,61%,；国际标准化比值,1.41,；,2012,年,09,月,06,日,全血常规,:,中性粒细胞比值,0.58,；血小板计数,74*109/L,；血红蛋白浓度,85g/L,；白细胞计数,6.26*109/L,；红细胞计数,2.55*1012/L,；,2012,年,09,月,06,日,生化急诊八项,:,葡萄糖,3.88mmol/L,；二氧化碳结合力,30mmol/L,；钙,2.02mmol/L,；钠,134mmol/L,；钾,3.29mmol/L,；生化提示：,低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。,辅助检查（需有动脉血气分析，多个可比）2012年09月06日,三、主要的护理内容（需简化）,1,、护理诊断,（,1,）清理呼吸道无效,与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。,（,2,）气体交换受损,与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。,（,3,）营养失调 低于机体需要量,与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。,（,4,）皮肤完整性受损,与皮肤水肿，长期卧床有关。,三、主要的护理内容（需简化）1、护理诊断,2,、护理措施,（,1,）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。,保持呼吸道通畅，适时,机械吸痰,。,观察痰液的性质与量，并准确记录。,遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。,2、护理措施（1）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加,（,2,）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。,机械通气,气管插管,，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。,密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。,（2）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有,（,3,）营养失调 低于机体需要量,与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。,评估,患者营养状态，,密切观察,水肿、皮肤颜色和弹性等情况。,补充足够的液体和能量,，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持,鼻饲管,通畅。,观察患者,有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。,（3）营养失调 低于机体需要量,（,4,）皮肤完整性受损,与皮肤水肿，长期卧床有关。,勤观察患者皮肤,：,做好皮肤护理，每,2,小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。,保持,床单位,的整洁、干净，给予气垫床。,患者骶尾部予透明贴外贴。,保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。,每天予,床上擦浴,并更换干洁衣物。,脚跟用,保护垫,保护。,（4）皮肤完整性受损,3,、护理评价（可添加健康教育）,（,1,）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解，,SP0,2,能够维持正常。,（,2,）,保证了足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。,（,3,）病人皮肤受损得到控制，较之前有所好转。,（,4,）,患者并发症得到有效预防。,3、护理评价（可添加健康教育）,机械吸痰,1,、,吸痰频率,根据分泌物的量决定。,2,、每次,吸痰前后,给予纯氧吸入,3min,，每次吸痰时间少于,15s,，,如痰液较多，需要再次吸引，应间隔,3,5,分钟，患者耐受后再进行。,3,、,插管,时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。,4,、采取,左右旋转并向上提管的手法,，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。,5,、,吸痰时注意观察,患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。,机械吸痰1、吸痰频率根据分泌物的量决定。,6,、,吸痰管退出后,再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。,7,、,吸痰时严格无菌操作,，手法正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。,8,、,贮液瓶,内吸出液应及时倾倒，不得超过,2/3,。,6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。,气管插管的护理,1,、保持呼吸管道,固定及通畅,，防止移位、脱出和管道打折,每班测量和记录,气管插管外露的长度。,2,、定时,检查气囊压力,，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力（,18mmHg,），一般不宜超过,15mmHg,。,3,、,及时倾倒呼吸机管道中的积水,，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。,4,、注意湿化瓶内,只能加无菌蒸馏水,，禁用生理盐水或加入药物，水量要适当，注意防止水蒸干。,5,、加强口腔护理。,气管插管的护理1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管,鼻胃管的护理,1,、保持胃管通畅,，鼻饲前后用温开水冲管。,2,、鼻饲前回抽,，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留。,3,、鼻饲开始时,，速度宜,30ml/h,，观察患者无出现腹胀、腹泻等不适，可适当加快鼻饲速度至,50ml/h,。,4,、鼻饲过程中,注意抬高床头,30,。,，防止返流。,5,、药片应研碎溶解后注入。,6,、应每日进行口腔护理,2,次，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。,鼻胃管的护理1、保持胃管通畅，鼻饲前后用温开水冲管。,