抗高血压治疗药物的探讨学习课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/7,整理课件,#,抗高血压治疗药物的探讨学习,1,整理课件,抗高血压治疗药物的探讨学习1整理课件,五类一线降压药的介绍,其他类抗高血压药的介绍,降压药的联合应用,特殊人群高血压的药物选择,2,整理课件,五类一线降压药的介绍其他类抗高血压药的介绍降压药的联合应用特,3,整理课件,3整理课件,分类,药物,作用部位,作用机制,速效,呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸,髓袢升支粗段,干扰,Na,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运系统,中,效,噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮,远曲小管近端,抑制,Na,+,-Cl,-,同向转运系统,低效,（保钾利尿剂）,氨苯喋啶、阿米洛利,远曲小管远端和集合管,直接阻滞肾小管管腔,Na,+,通道,螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮,醛固酮受体抑制药,碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,近曲小管,抑制,H,+,-Na,+,交换,一线降压药,利尿剂的分类,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,4,整理课件,分类药物作用部位作用机制速效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依,适用人群,依据,老年高血压,SHEP,老年收缩期高血压,氯噻酮,氯噻酮治疗可显著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死的发生率。,HYVET,80,岁以上的高血压患者,吲达帕胺,显著降低了全因死亡率和致死性卒中的发生率，并显著减少了致死性和非致死性心力衰竭的发生。,难治性高血压,ASCOT-BPLA,至少合并其他,3,项危险因素人群,已有,3,种降压药物,+,螺内酯（,25mg,）,显著提高达标率，治疗前后血压降低,21.9/9.5mmHg,心力衰竭合并高血压,高血压伴心力衰竭患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐,噻嗪类利尿剂作为治疗首选,。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。,高盐摄入人群的高血压,应严格控制食盐摄入量，,利尿剂、,CCB,可作为首选药物,由于高盐饮食可激活局部组织,RAAS,，因此也可联合应用,ACEI,或,ARB,。,其他适用人群,低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖人群的高血压,一线降压药,利尿剂的适用人群,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,美国心脏学会（,AHA,）发表的难治性高血压诊断、评估和治疗的声明指出：,未应用利尿剂或利尿剂剂量不足,是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量时控制难治性高血压的主要手段，难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂尤其是长效利尿剂 对血压控制至关重要,。,5,整理课件,适用人群依据老年高血压SHEP老年收缩期高血压氯噻酮氯噻酮治,一线降压药,利尿剂的用药原则及注意事项,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,1,、用药原则,利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。由于单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，多数患者需要联合用药。,2,、不良反应,长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。,3,、禁忌症,噻嗪类利尿剂,痛风患者禁用,醛固酮受体拮抗剂,高血钾与肾衰竭患者禁用,4,、联合用药,应,尽量避免,联合使用,利尿剂,与,受体阻滞剂,，联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险。,6,整理课件,一线降压药利尿剂的用药原则及注意事项 2015年高血,常用利尿剂,通用名,作用持续时间,（小时）,半衰期,（小时）,常用剂量,氢氯噻嗪,1624,910,12.525mg,，,qd,苄氟噻嗪,1218,9,515mg,，,qd,氯噻酮,4872,5060,25100mg,，,qd,吲达帕胺,24,18,1.252.5mg,阿米洛利,610,69,510mg,，,qd,螺内酯,1296,1324,1040mg,，,qdbid,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,7,整理课件,常用利尿剂通用名作用持续时间 半衰期常用剂量氢氯噻嗪162,一线降压药,钙通道阻滞剂的分类,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,根据与血管及心脏的亲和力分类,分类,代表药物,作用部位,二氢吡啶类,硝苯地平、拉西地平、尼卡地平等,动脉,非二氢吡啶类,维拉帕米、地尔硫（艹卓）,主要作用于心脏，血管选择性差,根据药代动力学和药效动力学特点分类,分类,代表药物,特点,第一代,普通剂型,生物利用度低，血浆浓度波动大，不良反应多，半衰期短、清除率高、作用持续时间短，使其对血压控制时间短，很难实现,24,小时的有效覆盖。,第二代,缓释或控释剂型,药代动力学特性有了明显改善，也有部分具有新的化学结构。,第三代,氨氯地平,拉西地平,药物本身为,长效制剂或“膜控”,，起效缓慢，作用平稳，持续时间久，抗高血压的谷峰比值高，血压波动小。,8,整理课件,一线降压药钙通道阻滞剂的分类 2015年高血压合理用药,分类,适用人群,二氢吡啶类,CCB,容量性高血压,老年高血压、,单纯收缩期高血压,及低肾素活性或低交感活性的高血压患者，,CCB,降压作用不受高盐饮食的影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。,合并动脉粥样硬化的高血压（,首选,）,高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。（,CCB,在临床抗高血压的同时能够延缓动脉壁上的动脉粥样硬化病变进展,）。,非二氢吡啶类,CCB,药理特点：包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，,故适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。,一线降压药,钙通道阻滞剂的适用人群,适应症：,CCB,降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。,9,整理课件,分类适用人群二氢吡啶类CCB 容量性高血压老年高血压、单纯收,一线降压药,钙通道阻滞剂的用药原则及注意事项,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,1,、用药原则,由于,CCB,扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心率加快，使血流动力学波动并抵抗降压作用，,故应尽量使用长效制剂,，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好，依从性高。,CCB,类药物对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者。,2,、联合用药,非二氢吡啶类,与,受体阻断剂合用,诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。,10,整理课件,一线降压药钙通道阻滞剂的用药原则及注意事项 2015,禁忌症,二氢吡啶类,CCB,可作为一线降压药物用于各年龄阶段、各种类型高血压患者，疗效的个体差异较小，只有相对禁忌，没有绝对禁忌。,（,1,）,二氢吡啶类,CCB,明确的血管扩张作用，短中效的,CCB,在降压的同时，会出现反射性心率加快。,相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者,。,（,2,）,非二氢吡啶类,CCB,的心脏亲和性及对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用。,禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。,11,整理课件,禁忌症二氢吡啶类CCB可作为一线降压药物用于各年龄阶段、各种,我国临床主要推荐 应用以,CCB,为基础的优化联合治疗方案包括：,二氢吡啶类,CCB,联合,ARB,二氢吡啶类,CCB,联合,ACEI,二氢吡啶类,CCB,联合噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类,CCB,联合,受体阻滞,以长效二氢吡啶类,CCB,为基础的联合降压治疗，不良反应小，疗效好，,CCB,联合,RAAS,抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断,RAAS,既扩张动脉又扩张静脉，同时,CCB,产生的踝部水肿，可被,ACEI,或,ARB,消除。,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,12,整理课件,我国临床主要推荐 应用以CCB为基础的优化联合治疗方案包括：,常用钙离子通道阻滞剂,通用名,达峰时间（小时）,半衰期（小时）,常用剂量,硝苯地平,0.51,1.73.4,1030mg,，,tid,硝苯地平缓释,1.64,1.73.4,1020mg,，,bid,硝苯地平控释,首剂达峰,612,小时，连续服药血药浓度波动小,1.73.4,30mg,，,qd,尼莫地平,11.5,1.7,3060mg,，,tid,氨氯地平,612,45,2.510mg,，,qd,左旋氨氯地平,612,3550,2.55mg,，,qd,地尔硫卓,12,45,3090mg,，,bidtid,13,整理课件,常用钙离子通道阻滞剂通用名达峰时间（小时）半衰期（小时）常用,一线降压药,受体阻滞剂的分类,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,根据受体选择性不同分类,分类,代表药物,作用受体,非选择性,受体阻滞剂,普萘洛尔,1,、,2,，相对兴奋,受体,选择性,1,受体阻滞剂,比索洛尔、美托洛尔,1,有周围血管舒张功能的,受体阻滞剂,卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔,1,奈必洛尔,3,激动,14,整理课件,一线降压药 受体阻滞剂的分类 2015年高血压合理用,一线降压药,受体阻滞剂的用药原则,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,适应症：,受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和,RAAS,的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。,适用人群,尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。,15,整理课件,一线降压药 受体阻滞剂的用药原则 2015年高血压合,一线降压药,受体阻滞剂的用药原则,不适宜首选,受体阻滞剂的人群,老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者,禁忌症,禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,16,整理课件,一线降压药 受体阻滞剂的用药原则不适宜首选 受体阻,临床用药注意事项,（,1,）对于伴心力衰竭患者，,受体阻滞剂均应由小剂量起始，比如美托洛尔缓释片,12.5mg,，每日,1,次；美托洛尔平片,6.25mg,，每日,23,次。如果患者能够耐受，每隔,24,周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。,临床试验的最大剂量：,比索洛尔,10mg,；,美托洛尔 缓释片,200mg,；,美托洛尔平片,150mg,；,卡维地洛,50mg,。,目标剂量的确定一般以心率为准。,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,17,整理课件,临床用药注意事项（1）对于伴心力衰竭患者，受体阻滞剂均应由,临床用药注意事项,（,2,）,受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议，归因于,受体阻滞剂降低中心动脉收缩压和脉压的能力小。,不建议老年高血压及卒中患者首选,受体阻滞剂。,（,3,）使用常规剂量,受体阻滞剂血压未达标，而心率仍,75,次,/,分的单纯高血压患者可加大,受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达标。,（,4,）,使用,受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性,。,2015,年高血压合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国医师协会高血压专业委员会,18,整理课件,临床用药注意事项（2）受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响,常用,受