抗生素耐药监测及分析ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,信心之选,抗菌药物,耐药问题,抗菌药物,1,主要耐药菌 2007 2008,耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(,A.baumannii)和绿脓杆菌（P.aeruginosa）,:ICU中高达50%,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA):ICU中有80-90%,产ESBL的大肠杆菌（E.coli）:60%-70%,产ESBL的肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）:40%-50%,主要耐药菌 2007 2008 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(,2,细菌耐药机制,1.产生灭活酶：,1),内酰胺酶(最大的一类),2)氨基甙钝化酶等,2.靶位改变:PBP的变异,3.低通透性屏障作用：,膜通透性下降,4.主动泵出(active efflux process),细菌耐药机制1.产生灭活酶：,3,内 容 安 排,ESBL,AmpC,金属酶,绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制,内 容 安 排ESBL,4,ESBLs,Plasmid-Mediated,E,xtended,S,pectrum,B,eta-,L,actamase,ESBLs，超广谱内酰胺酶。它是由质粒介导的-内酰胺基因(质粒是细菌染色体外的DNA).如TEM-1、TEM-2、SHV-1等经,突变,后衍生而来，其通过质粒形式传播。,ESBLs Plasmid-Mediated Extend,5,ESBLs,Plasmid-Mediated,E,xtended,S,pectrum,B,eta,-,L,actamase,临床研究已经证明：,病人感染了ESBL组的死亡率（40%），明显高于无ESBL组(18%）。统计学有明显差异,（P=0.06),ESBLs Plasmid-Mediated Exten,6,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,产气肠杆菌,阴沟肠杆菌,奇异变形杆菌,沙门菌属,铜绿假单胞菌,主要产生ESBLs的细菌,北京协和医院细菌室资料,肺炎克雷伯菌主要产生ESBLs的细菌北京协和医院细菌室资料,7,国内ESBLs菌株感染治疗,1.,严重感染的病人：碳青霉烯类；,2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类；,3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；,4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。,国内ESBLs菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类；,8,内 容 安 排,ESBL,AmpC,金属酶,绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制,内 容 安 排ESBL,9,AmpC酶定义及产生机制,AmpC酶革兰阴性菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶(Bush-I型酶)的代表酶,产生机制在抗生素尤其是三代头孢菌素的诱导下，细菌基因发生突变，持续高产AmpC酶,对很多抗生素耐药，只有四代头孢和碳青霉烯类抗生素敏感,AmpC酶定义及产生机制AmpC酶革兰阴性菌所产生的染色体,10,AmpC酶,的特点,青霉素类抗生素耐药,头霉素类抗生素耐药,单环类抗生素耐药,1、2、3代头孢菌素耐药,酶抑制剂耐药,酶抑制剂复合制剂耐药,四代头孢菌素敏感,碳青霉烯类抗生素敏感,AmpC酶的特点青霉素类抗生素耐药,11,肠杆菌属(阴沟肠杆菌),(产气肠杆菌),弗劳地枸橼酸杆菌属,粘质沙雷菌,绿脓杆菌,变形杆菌,摩氏摩根菌,普罗威登斯菌,易产AmpC酶菌株,肠杆菌属(阴沟肠杆菌)易产AmpC酶菌株,12,持续高产治疗AmpC酶细菌感染的对策,碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南,四代头孢菌素,氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星（药敏）,氨基糖苷类:阿米卡星（药敏）,避免使用第三代头孢菌素，酶抑制剂复合制剂,持续高产治疗AmpC酶细菌感染的对策碳青霉烯类：亚胺培南，美,13,抗生素对某一细菌的MIC随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为,接种效应,标准接种度(10,5,)时相当于临床中的轻中度感染，,高接种度(10,7,)时相当于临床中的重度感染。,美国得克萨斯大学药学院药疗系 Alicia M.Reese等,针对不同抗生素的接种效应研究结果如下图所示:,抗生素对某一细菌的MIC随细菌的接种数量增加而明显升高的现象,14,标准接种（10,5,）和大接种（10,7,）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（,g/ml）,Thomson KS,et al.Cefepime,piperacillin-tazobactam,and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54,在细菌不同接种情况下的药物MIC值（ug/ml）,菌株,酶,头孢曲松,头孢吡肟,头孢他啶,哌拉西林/他唑巴坦,美平,10,5,10,7,10,5,10,7,10,5,10,7,10,5,10,7,10,5,10,7,PAB-C10,TEM-10,4,64,4,128,256,1024,2,2,0.03,0.03,PAB-CS7,SHV-7,64,1024,8,128,256,1024,2,64,0.03,0.03,PAB-C43,TEM-43,1,32,1,32,64,1024,2,4,0.03,0.06,PAB-C12,TEM-12,0.25,8,4,128,32,512,2,8,0.03,0.06,PAB-C14,SHV-2,32,512,8,128,16,32,4,256,0.03,0.03,PAB-C4,TEM-4,32,1024,4,128,32,128,2,4,0.03,0.03,PAB-C3,TEM-3,16,1024,4,128,32,256,2,4,0.03,0.06,标准接种（105）和大接种（107）时抗菌药对产ESBLs大,15,在标准接种度(10,5,CFU/ml)与高接种度(10,7,CFU/ml)时的敏感率比较,美平 标准接种,美平 标准接种,美平 标准接种,美平 高接种,美平 高接种,美平高 接种,哌拉西林/他唑巴坦标准接种,哌拉西林/他唑巴坦,高接种,哌拉西林/他唑巴坦高接种,Thomson KS,et al.AAC,2001;45(12):3548-54,哌拉西林/他唑巴坦标准接种,哌拉西林/他唑巴坦标准接种,哌拉西林/他唑巴坦高接种,美平 VS 哌拉西林/他唑巴坦,哌拉西林/他唑巴坦标准接种,在标准接种度(105CFU/ml)与高接种度(107CFU/,16,美平标准接种,美平高接种,头孢吡肟标准接种,头孢吡肟高接种,美平标准接种,美平高接种,头孢吡肟标准接种,头孢吡肟高接种,美平标准接种,美平高接种,头孢吡肟标准接种,头孢吡肟高接种,Thomson KS,et al.AAC,2001;45(12):3548-54,在标准接种度(10,5,CFU/ml)与高接种度(10,7,CFU/ml)时的敏感率比较,美平 VS 头孢吡肟,美平标准接种美平高接种头孢吡肟标准接种头孢吡肟高接种美平标准,17,在由上图看出：重度感染时，接种效应明显的头孢吡肟临床疗效可能受到影响，体内效果很不可靠，而美平接种效应小，对产ESBLs或AmpC酶细菌的体内疗效更为可靠。,CLSI（NCCLS）规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”,在,2005 ATS 指南（初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用）,中明确指出：如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用三、四代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（如美平）。,在由上图看出：重度感染时，接种效应明显的头孢吡肟临床疗效可能,18,内 容 安 排,ESBL,AmpC,金属酶,绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制,内 容 安 排ESBL,19,金属酶,可分解碳青霉烯类抗菌药,主要产金属酶的细菌：,鲍曼不动杆菌,绿脓杆菌,肠杆菌科细菌,金属酶可分解碳青霉烯类抗菌药,20,内 容 安 排,ESBL,AmpC,金属酶,绿脓杆菌对碳青霉烯的耐药机制,内 容 安 排ESBL,21,绿脓杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制,绿脓杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药机制,22,常见的耐药革兰阴性菌：绿脓杆菌,是革兰氏阴性菌（GNB）感染中最常见的病原菌和最棘手的所谓“问题病菌”。,常见于：HAP、VAP、AIDS、肿瘤、白细胞减少等免疫功能低下、肺结构性疾病等。,死亡率高,常见的耐药革兰阴性菌：绿脓杆菌是革兰氏阴性菌（GNB）感染中,23,绿脓杆菌的耐药机制,OprD,2,OprM,MexA,MexB,PBPs,-内酰胺酶,肽聚糖层,细胞,膜,外 膜,碱性,氨基,酸,美平,美平,亚胺培南,帕尼培南,?,菌体外膜通透性模式图,绿脓杆菌的耐药机制 OprD2OprMMexAMexBPB,24,绿脓杆菌的耐药机制,外膜通透性下降,（,OprD缺损,）,产生药物灭活酶,产金属,-内酰胺酶,排出泵的亢进,（,OprM过度表达,）,绿脓杆菌的耐药机制外膜通透性下降（OprD缺损）,25,OprD,缺失对碳青霉烯类的影响,D,2,通道缺失所导致的,MIC,变化,（绿脓杆菌）,绿脓杆菌外膜通透性示意图,对碳青霉烯敏感的绿脓杆菌,美平,D,2,通道,对碳青霉烯,敏感的绿脓菌,（PAo2152株）,D,2,通道缺失的绿脓杆菌,A（PAo2152株）,D,2,通道缺失的绿脓杆菌,B（PAo2152株）,帕尼,培南,亚胺,培南,美平,0.78,1.56,3.13,6.25,12.5,(mg/ml),Sumita Y et al.：Chemotherapy,42,47-56,1996,Joseph P.Laconis et al.：Clinical Infectious Diseases,24（Suppl 2）,S191-196,1997,OprD缺失对碳青霉烯类的影响D2通道缺失所导致的MIC变化,26,绿脓杆菌的耐药机制,外膜通透性下降,（,OprD缺损,）,产生药物灭活酶,-内酰胺酶,排出泵的亢进,（,OprM过度表达,）,绿脓杆菌的耐药机制外膜通透性下降（OprD缺损）,27,-内酰胺酶的结构,丝氨酸,-内酰胺酶,金属,-内酰胺酶,HN,OC,CH,CH,2,OH,H,2,O,Zn,Zn,O,H,H,平松啓一編：耐性菌感染症的理論与実際,1998,-内酰胺酶的结构丝氨酸-内酰胺酶金属-内酰胺酶HNOC,28,菌种,(,-内酰胺酶的种类,),MIC(g/mL),头孢他啶,氨曲南,舒普深,亚胺培南,美平,K.oxytoca,(KOXY),0.5,16,128,0.5,0.5,K.oxytoca,(RbiA),0.5,128,128,0.5,0.5,E.Coil,(Toho,-1+),128,128,64,0.5,0.5,K.pneumoniae,(MOX-1),64,32,Nt,0.5,0.5,S.marcescens,(IMP-1),128,16,128,128,128,P.aeruginosa,(IMP-1),128,8,128,128,128,各种,-内酰胺酶对MIC的影响,平松啓一編：耐性菌感染症的理論与実際,1998,菌种MIC(g/mL)头孢他啶氨曲南舒普深亚胺培南美平K.,29,绿脓杆菌的耐药机制,外膜通透性下降,（,OprD缺损,）,产生药物灭活酶,-内酰胺酶,排出泵的亢进,（,OprM过度表达,）,绿脓杆菌的耐药机制外膜通透性下降（OprD缺损）,30,碳青霉烯类抗生素对绿脓杆菌及其变异株的,MIC,Sumita Y.et al.;Chemotherapy,42,47-56,1996,菌株,野生菌株,OprM(+),OprD(-),OprD(-)+OprM(+),耐药性变异,PAO2152,SF04,SF20,SF2006,MIC(g/ml),IPM,0.78,0.78,12.5,12.5,MEPM,0.78,3.13,3.13,12.5,PAPM,3.13,3.13,12.