恶性肿瘤与血栓形成课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,XX,集团,XX,培训系列课程,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,XX,集团,XX,培训系列课程,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,XX,集团,XX,培训系列课程,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,XX,集团,XX,培训系列课程,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,LOGO,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性肿瘤与血栓形成,恶性肿瘤与血栓形成,1,病例,2,食管癌术后肺栓塞,病例2,2,研究表明，下肢深静脉血栓患者可能有潜在的肿瘤，血栓形成可能是恶性肿瘤的一个早期症状。,这是因为许多肿瘤细胞可以分泌促凝活性物质，这类促凝物质可启动患者体内的凝血“瀑布,”,研究表明，下肢深静脉血栓患者可能有潜在的肿瘤，血栓形成可能是,3,概 念,恶性肿瘤的血栓性疾病是指因为动脉、静脉或微循环血栓形成所引起的一类疾病。包括：,深静脉血栓形成,(deep ve,nous thrombosis,，,DVT),、,肺栓塞,(pulmonary embolism,，,PE),、,弥散性血管内凝血,(disseminated intravascular coagulation,，,DIC),动脉血栓栓塞,(arterial thromboembolism,，,AT),等,概 念恶性肿瘤的血栓性疾病是指因为动脉、静脉或微循环血栓形,4,发病率,血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一；,据统计，,10,-30,的恶性肿瘤患者在其病程中可并发血栓形成，高出普通人群中非恶性肿瘤患者的,5,6,倍；,VTE,是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的,第,2,位,原因,尸检死于恶性肿瘤的患者，,50%,可发现静脉血栓栓塞,(VTE),发病率血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一；尸检死于恶性肿瘤的患,5,Contents,恶性肿瘤与高凝状态,血栓形成机制,治 疗,护 理,Contents恶性肿瘤与高凝状态血栓形成机制治 疗护,6,高凝状态,高凝状态,7,高凝状态,生理性凝血因子增多,凝血因子输入,血小板因素,纤溶活性下降,病理性凝血因子活性增强,血液中纤维蛋白单体增多,其它,抑制和清除已活化凝血因子的功能减退,高凝状态的机制,机体,高凝状态生理性凝血因子增多凝血因子输入血小板因素纤溶活性下降,8,血管皮细胞损伤、黏附分子增多,血细胞相互黏附,释放促凝物质,血小板聚集,高凝状态机制,恶性肿瘤患者,血管壁异常,血管皮细胞损伤、黏附分子增多血细胞相互黏附 释放促凝物质血小,9,肿瘤血管与正常血管区别,基底膜少、内皮细胞不完整,内皮细胞更新速度快,血管壁薄、血管通透性强,缺乏神经和肌肉组织、不能收缩和扩张,肿瘤血管与正常血管区别,10,血栓形成,血栓形成,11,Diagram,高凝状态,血栓形成,长期卧床,肿瘤压迫,手术、化疗,深静脉置管,激素,恶病质,血栓形成,高危因素,Diagram高凝状态血栓形成长期卧床肿瘤压迫手术、化疗深静,12,血栓形成,高危因素,脑部恶性肿瘤为,24,、,前列腺癌为,17,、,子宫颈癌为,13,、,卵巢癌为,l0.6,、,淋巴瘤为,6.6,、,肺癌为,4.4,不同类型的恶性肿发生血栓的风险不同,血栓形成高危因素脑部恶性肿瘤为24、不同类型的恶性肿发生,13,血栓形成,高危因素,男性,VTE,多见于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、,结直肠癌、肺癌和脑部恶性肿瘤；,女性,VTE,多见于卵巢癌、子宫癌、胰腺癌、,大肠癌和乳腺癌等,性别差异,血栓形成高危因素性别差异,14,血栓形成,血栓形成,危害,栓塞,肿瘤复发、转移,血栓形成血栓形成危害栓塞肿瘤复发、转移,15,1,静脉血栓及肺栓塞,2,肝、脾、肠系膜静脉栓,3,非细菌性栓塞性心内膜炎、弥浸性血管内凝血,(DIC),、,小动脉栓塞,血栓形成,栓塞,1静脉血栓及肺栓塞2肝、脾、肠系膜静脉栓3非细菌性栓塞性心内,16,血栓形成,肿瘤复发,.,转移,血栓形成肿瘤复发.转移,17,天津医科大学总医院对,33,例恶性肿瘤合并血栓性疾病患者的临床特点及化疗前血常规、凝血功能等进行回顾性分析,1,血栓性疾病可能是恶性肿瘤的首发表现，以血栓事件起病的恶性肿瘤中,44,4,已发生远处转移。,2,恶性肿瘤血栓组,1,年及,1,年半生存时间较非血栓组短。血栓组和非血栓组相比，抗肿瘤治疗前,PLT,、,WBC,、,PT,及,DD,水平存在显著差异,。,天津医科大学总医院对33例恶性肿瘤合并血栓性疾病患者的临床特,18,Diagram,机制,外周血中出现异常蛋白或,血液有形成份异常增加,伴高粘综合征，可影响脑血流,.,表现,表现为头晕、眩晕、,记忆力下降、嗜睡,.,好发,见,于华氏巨球蛋白血症、,骨髓瘤、白血病等,.,高粘综合征,Diagram机制外周血中出现异常蛋白或表现表现为头晕、眩,19,治 疗,-,2007,美国肿瘤学会,癌症患者静脉血栓防治指南,住院患者,没确诊,VTE,非卧床化疗患者,手术患者,VTE,抗凝,治 疗-2007美国肿瘤学会癌症患者静脉血栓防治指南住院,20,1,、,住院患者是否应接受抗凝治疗预防,VTE?,指南推荐：,癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防,VTE,1、住院患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?指南推荐：,21,指南,目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生,VTE,的标记物的研究,不推荐常规应用抗凝药物预防,VTE,目前缺乏发骨髓瘤患者接受,thalidomide,或,lenalidomide,或激素治疗的大规模的临床试验,接受沙力度胺或,lenalidomide,化疗药物或糖皮质激素的患者应给予抗凝治疗,2,、非卧床的癌症患者化疗期间，是否需要应用抗凝药物预防,VTE,？,指南目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标记物的研,22,3,、接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防,VTE?,所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗,接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过,30,分钟的患者都,应接受低剂量普通肝素或,LMWH,治疗，除非患者有活动性出血或,出血高风险,抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施,非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者,因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防,VTE,。,联合应用非药物方法与药物可更有效地预防,VTE,，尤其是针对高危患者,术后抗凝药物的应用至少持续,7,10,天。术后有残留病灶、肥胖或既往,有,VTE,史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至,4,周,指,南,3、接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防,23,4,、已发生,VTE,的癌症患者如何更好的预防,VTE,复发,?,已发生,VTE,的癌症患者应使用,LMWH 5-10,天作为起始治疗,至于长期的抗凝治疗，,LMWH,应使用至少,6,个月。,如果不能应用,LMWH,可应用,VitK,拮抗剂长期治疗，使,INR,达,2,3,6,个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。,但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据,腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期,LMWH,治疗仍反复发生,VTE,的患者,对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于,VTE,的患者。,抗凝的禁忌证为：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向,（血小板计数,50,000/ul,）或有凝血疾病者,对于老年患者，仅在发生,VTE,后给予抗凝治疗，并且应密切,监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险,指,南,4、已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复发?,24,5,没有确诊,VTE,的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？,不建议无,VTE,的癌症患者抗凝治疗,应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验,指,南,5 没有确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？,25,治疗,溶栓,(1),静脉栓塞的早期缓解与溶栓治疗的相关性并不明显；,(2),溶栓治疗会增加出血风险；,(3),对,DVT,患者行早期抗凝治疗可显著降低病死率和复发率；,(4),对于溶栓治疗防止血栓综合征发生的作用，目前尚未肯定。,新近发生巨大静脉血栓或肺栓塞者，虽经抗凝治疗仍存在发生肢,肢体坏疽和呼吸困难风险的患者，如果有溶栓治疗的适应证，,即可以考虑溶栓治疗。,治疗溶栓(1)静脉栓塞的早期缓解与溶栓治疗的相关性并不明显；,26,凝血功能监测,(1),普通肝素：当血小板计数,5010,9,L,时，以及抗凝血酶活性,80,时，需暂停普通肝素的治疗；,(2)LMWH,：应测定抗活化因子,X,的水平；,(3),华法林：维持,INR,为,2,0,3,0(,中国人群宜为,2,0,2,5),；,(4),溶栓治疗的监测：纤维蛋白原维持在,1,2,1,5 g/L,，凝血酶时间维持在正常对照值的,1,5,2,5,倍，纤维蛋白,(,原,),降解产物维持在,300,400 g,L,。,凝血功能监测(1)普通肝素：当血小板计数50109 ,27,抗凝治疗的相对禁忌证,(1),临床上有活动性出血，,24 h,内输注红细胞超过,2,个单位者；,(2),慢性临床出血超过,48 h,者；,(3),近期有中枢神经系统、颅内或脊髓出血者；,(4),血小板数计数,5min,沸腾,10min,水中亚硝酸盐含量,自来水烧开,3,5,分钟，亚硝酸盐和氯化物等有害物的含量最低，最适合人们饮用,喝什么？沸腾1-3沸腾5min沸腾10min水中亚硝酸盐含,32,要喝新鲜开水，不要喝放置时间过长的水。新鲜开水不但无菌，还含有人体所需的十几种矿物质。但如果时间过长或者饮用自动热水器中隔夜重煮的水，不仅没有了各种矿物质，而且还有可能含有某些有害物质，如亚硝酸盐等,建议喝,30,摄氏度以下的温开水最好，这样不会过于刺激肠胃道的蠕动，不易造成血管收缩,要喝新鲜开水，不要喝放置时间过长的水。新鲜开水不,33,喝多少？,消耗,补充,尿,1500,粪便,300,呼吸道,皮肤,食物,700,内生水,300,饮水,1500,正常人每天至少需要喝,1500,毫升水，大约,8,杯左右,700,喝多少？消耗补充尿1500粪便300呼吸道食物700内生水3,34,什么时候喝水？,4-8,点,凌晨,4-8,点,人的血液黏度变化规律,在入睡前，特别是老年人，应喝约,200,毫升水，,可以降低血黏度，维持血流通畅，防止血栓形成,什么时候喝水？4-8点凌晨4-8点人的血液黏度变化规律 在入,35,饮水的,4,个最佳时间,第一次,：,第二次,第三次,第四次,早晨刚起床，此时正是血液缺水状态,上午,8,时至,10,时左右，可补充工作时间流汗失去的水分,下午,3,时左右，正是喝茶的时刻,睡前，睡觉时血液的浓度会增高，如睡前