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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/6,#,胸外科,PBL,教学案例,葛 鹏,一刀两命 绝处险还生,身强力壮的28岁小伙陈某，自己经营着一个网吧。半小时前与一迷恋网游的醉酒小青年发生争执，被小青年用随身携带的尖刀刺伤左胸下部。伤后无呼吸困难，无心慌、出汗。被急送至医院急诊科。值班的骨科医生小刘见状无法处置，测量了患者的生命体征无异常，但未进行其他检查影像等，建议去胸外科病房住院治疗。患者平车推往病房的过程中，渐感呼吸困难，烦躁，大汗淋漓，口唇发绀，送至病房时出现极度呼吸困难，四肢湿冷，血压下降。查体伤口位于左侧腋中线第8肋间，长约1.5厘米，无活动性出血，伤侧胸部饱满，皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失。此时双方家属还未到现场，陪同人员急呼：快救救他吧！,情境,1,患者资料,拟实施行动,身强力壮的28岁小伙,尖刀刺伤左胸下部,伤后无呼吸困难，无心慌、出汗,往病房中，渐感呼吸困难，烦躁，大汗淋漓，口唇发绀,至病房时极度呼吸困难，四肢湿冷，血压下降,左侧腋中线第,8,肋间，长,1,.5厘米，无活动性出血，伤侧胸部饱满，皮下气肿，叩诊鼓音，呼吸音消失,简易排气装置,吸氧,抗休克,完善影像学检查,推断,/,假设,拟学习的问题,休克,失血性？,张力性气胸？,肺裂伤？,膈肌损伤？,腹腔脏器、血管损伤？,休克的表现,张力性气胸的表现及处理原则,血胸的表现及处理原则,1、患者的伤情为什么会急转加重？是什么伤？是否与外伤有关？,2、患者此刻情况紧急，如何急诊处理？是应做检查，还是进行,急救,，你有把握吗？下一情景会有怎样的处置？,3、患者是单一伤还是,存在,复合伤？,4、院前急救过程是先叫120好，还是自行送医院更为得当？,情境,1,值班医生小张将患者安排于抢救室，简单听了病史，同时进行了专科检查，未进行全面体格检查，生化检验，影像检查，决定立即以粗针进行左侧胸膜腔穿刺，穿刺时有大量高压气体喷出，伴有少量新鲜血液涌出，护士配合将乳胶手套做成简易单向活瓣并固定于穿刺针尾部，此刻患者呼吸困难、发绀立即缓解，围观的实习医生及家属都松了一口气，可是小张医生并没有停止工作，在实习医生的配合下，局麻于左侧左胸腋中线第八肋间刀伤创口处，放置胸腔闭式引流，观察到仍有持续气体引出，水柱上下波动，并引出血性液体200ml，此刻测量患者生命体征平稳，体温36.4，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。,情境,2,1、急查血常规：WBC 12.010,9,/L，RBC 3.0310,12,/L，Hb 112g/L，HCT 46%，PLT 15310,9,/L。,2、心电图结果：心率88次/分，正常心电图。,情境,2,患者资料,拟实施行动,粗针进行左侧胸膜腔穿刺,有大量高压气体喷出,简易排气装置,此刻患者呼吸困难、发绀立即缓解,局麻于左侧左胸腋中线第八肋间刀伤创口处，放置胸腔闭式引流,有持续气体引出,患者生命体征平稳,血常规、心电图基本正常,完善影像学检查,观察胸腔引流,观察腹部，行腹部超声,输血？,推断,/,假设,拟学习的问题,张力性气胸诊断明确,血胸？,肺裂伤？,膈肌损伤？,腹腔脏器、血管损伤？,胸腔闭式引流术,进行性血胸,肺裂伤,脾裂伤,1、我们看到的效果是理想的，但小张医生的处理方式正确吗？,2、患者家属假设未到现场，现场急救有否伦理及法律要求？,3、假设治疗方向出了问题，治疗失败，医生要如何承担责任？,4、下一情景我们期待患者正常的转归是什么？警惕病情变化要监测哪些指标？,5、现在我们还有必要进行其他的检查吗？,情境,2,放置胸腔闭式引流3小时，每小时引流量约30毫升血性液体，无呼吸困难，自述口渴加重，腹胀逐渐加重。,1、查体：体温36.8，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压86/58mmHg。面色苍白，四肢湿冷，双肺呼吸音清，腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，未触及包块，左半腹压痛+、反跳痛-、移动性浊音+，肠鸣音弱。,2、床旁超声检查提示：左侧胸腔少量积液，脾周及盆腔大量积液，最大深度8cm。,情境,3,3,、急诊上腹部,CT,检查示：,脾周大量积液,。,4,、,复查血常规示：,WBC 1,6,.010,9,/L，RBC,2.23,10,12,/L，Hb,86,g/L，HCT,28,%，PLT 1,82,10,9,/L。,5,、,生化检查未见异常。,6,、左下腹诊断性腹穿 抽出不凝血。,情境,3,患者资料,拟实施行动,放置胸腔闭式引流,3,小时，每小时引流量约,30,毫升血性液体，无呼吸困难，自述口渴加重，腹胀逐渐加重,查体：脉搏,108,次,/,分，呼吸,24,次,/,分，血压,86/58mmHg,。面色苍白，四肢湿冷，双肺呼吸音清，腹部略膨隆，左半腹压痛（,+,）、反跳痛（,-,）、移动性浊音（,+,），肠鸣音弱,左下腹诊断性腹穿 抽出不凝血,抗休克,输血,急诊手术,病情告知,推断,/,假设,拟学习的问题,腹腔内出血,脾破裂？,膈肌损伤？,其它损伤？,腹膜腔穿刺,脾脏功能及脾切除术后,脾脏及周围血管等解剖,1、这一次患者又出现了什么伤情变化？检验结果如何判读？,2、超声和CT能给我们什么提示？结果如何判读？我们的胸部处理得当吗？,3、诊断性腹穿抽出不凝血，是手术指征吗？,4、患者出现了失血性休克，我们要先手术，还是要先抗休克？你的观点呢？,5、下一情境你认为会有哪些发现？,情境,3,患者被诊断为腹腔大出血，失血性休克，考虑胸腹联合伤，脾破裂可能性大。此时当事人双方家属均赶到现场，表示愿积极配合医生治疗，但对医生说明的脾切除可能产生“后遗症顾虑重重。急诊手术发现患者为胸腹联合伤，隔肌损伤，活动性出血的并非脾脏损伤，而是胃短血管损伤大出血。止血后，患者顺利回病房，3日后拔出闭式引流管，1周后康复出院。正当小张医生为自己的成功判断，果断救治庆幸时，伤者的母亲送来了一面锦旗，并说双方选择了私下解决。意外的是伤人方第2天来医院大闹，说小张医生延误的治疗，增加了治疗费用，还要找院长索赔，弄的张医生一头雾水！,情境,4,患者资料,拟实施行动,急诊手术发现患者为胸腹联合伤，隔肌损伤，活动性出血的并非脾脏损伤，而是胃短血管损伤大出血,3,日后拔出闭式引流管，,1,周后康复出院,伤者的母亲送来了一面锦旗，并说双方选择了私下解决,意外的是伤人方第,2,天来医院大闹,推断,/,假设,拟学习的问题,胸部刀刺伤,张力性气胸,肺裂伤,膈肌损伤,胃短动脉损伤,1、幸运的他不是脾脏损伤保住了脾脏，家属为什么顾虑重重？你了解脾切除的并发症吗？,2、单纯的膈肌损伤会有如此表现吗？,3、这样的外伤我们能选择腹腔镜诊断及治疗吗？,4、双方家属的截然不同的表现源于什么？我们的治疗真的有不当之处吗？,5、这次治疗经验我们收获了什么？这次医疗纠纷我们应借鉴什么？,情境,4,PBL根本特征,PBL,是以问题为导向的学习,PBL,是一种以学生为中心的学习,PBL,自主学习,PBL,小组学习,PBL,的学习目标,1、解决问题能力,2、开展高层次的思维能力,3、团队合作能力，包括赏识和包容异类学习同伴的精神,4、组织利用时间的技能,5、获取和评价信息的能力；传播信息的技能；计算机运用能力建构灵活的知识根底,6、成为自主学习者，尤其是发现问题的能力,作业,通过本例,胸部外伤病例,PBL,的学习，进行总结,总结报告,3,组分别于,1,周内完成、打印、上交,
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