皮质醇增多症--课件

,*,Cushings Syn,301-Tianhui,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,皮质醇增多症,皮质醇增多症,1,下丘脑-垂体-肾上腺轴,下丘脑,腺垂体,肾上腺皮质,促肾上腺皮质激素释放激素 CRH,促肾上腺皮质激素 ACTH,糖皮质激素-皮质醇,盐皮质激素-醛固酮,性激素-脱氢表雄酮,负反馈调节,下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑腺垂体肾上腺皮质促肾上腺皮质激素,2,皮质醇增多症（库欣综合征）,定义：,以糖皮质激素（皮质醇）分泌过多为主的肾上腺,皮质功能亢进症。,病因和分类：,ACTH,依赖型,非,ACTH,依赖型,垂体ACTH分泌过多 肾上腺皮质肿瘤,ACTH细胞腺瘤 腺瘤(单或双侧),ACTH细胞增生 癌,异位ACTH分泌过多 医源性库欣综合征,APUD系统肿瘤,库欣,氏病,皮质醇增多症（库欣综合征）定义：库欣,3,病理改变,肾上腺皮质增生 弥漫性,结节性 大结节、小结节,混合性 合并腺瘤或癌,肾上腺皮质腺瘤 单个，多个，单侧，双侧,肾上腺皮质腺癌 单侧，双侧,肾上腺,ACTH细胞腺瘤（多见，约占2/3）,ACTH细胞增生（下丘脑CRF分泌异常）,ACTH、GH（或其它）混合腺瘤,ACTH细胞癌（罕见）,垂体,病理改变 肾上腺皮质增生 弥漫性 肾上腺 ACT,4,病理改变,甲状腺 多数无特殊变化,甲状旁腺 少数有脂肪沉积,胰腺 胰岛细胞团可减少,睾丸 可变小而软，精小管细小，间质细胞消失,卵巢 体积可缩小，卵泡活动减低,内分泌腺,皮肤 变薄，脂肪浸润，毛细血管扩张,骨骼 广泛性骨质疏松，可有病理性骨折,心血管 广泛动脉硬化，合并高血压心脏增大,消化道 胃或十二指肠可伴发溃疡,肌组织 肌萎缩，,其它脏器,病理改变 甲状腺 多数无特殊变化 内分泌腺 皮肤,5,临床表现,脂代谢紊乱,糖代谢紊乱,蛋白质代谢紊乱,水电平衡失调,高血压,骨质疏松,性功能异常,神经精神失常,造血系统活跃,消化道溃疡,肌萎缩,易感染,肾结石,夜尿多,眼球突出,临床表现 脂代谢紊乱 造血系统活跃,6,临床表现,性别：女,男,发病年龄：腺瘤，20-40岁,癌，40-60岁,慢性发病过程,体型改变：向心性肥胖,满月脸,水牛背,皮肤改变：皮肤菲薄、多血质、紫纹、痤疮,多毛、青紫斑、色素沉着,肾上腺手术282例分析,库欣综合征27例（9.6%）,女性是男性的4.4倍,形态改变：,皮质腺瘤21例,皮质癌2例,大结节增生3例,原发性色素性结节性,肾上腺皮质增生,1例,（解放军医学杂志 2003；28：403）,临床表现 性别：女 男肾上腺手术282例分析,7,向心性肥胖,满月脸,水牛背,女性，11岁,向心性肥胖女性，11岁,8,向心性肥胖 满月脸 紫纹,向心性肥胖 满月脸 紫纹,9,满月脸 痤疮,满月脸 痤疮,10,满月脸 痤疮,满月脸 痤疮,11,皮肤紫纹,皮肤紫纹,12,皮肤紫纹,皮肤紫纹,13,化验检查,低血钾，低血氯,代谢性碱中毒,糖代谢异常,WBC,N,L,Hb,高尿钙,尿糖,血,尿,化验检查 低血钾，低血氯 高尿钙血尿,14,相关激素测定,血清皮质醇（F）升高，节律异常,尿游离皮质醇（UFC）升高,尿17-OH、17-KGS升高,血浆ACTH升高、正常（ACTH依赖型）,降低（非ACTH依赖性）,尿17-KS正常、升高（多见于癌）,血、尿醛固酮（ALD）基本正常,血清T、E,2,、LH、FSH下降,相关激素测定 血清皮质醇（F）升高，节律异常,15,相关激素动态测定,午夜地塞米松抑制试验,方法：,12pm,口服地塞米松0.75-1.5mg,次晨8Am抽取静脉血测定皮质醇,结果判定：,正常人服药后血皮质醇185nmol/L,*,小剂量地塞米松抑制试验,方法：,口服地塞米松0.5mg 1/q6h,2天,留取对照及服药第2天24小时尿测,UFC,对照及服药第3天晨时血皮质醇,结果判定：,正常人服药后血皮质醇185nmol/L*,UFC,55.2nmol/24h*,（,*,以检测单位正常值的低限值为准）,筛选试验,定性试验,相关激素动态测定 午夜地塞米松抑制试验筛选试验定性试验,16,相关激素动态测定,大剂量地塞米松抑制试验,方法：口服地塞米松2mg 1/q6h,2天,留取对照及服药第2天24小时尿,UFC,对照及服药第3天晨,8,时血皮质醇,结果判定：,病变位于垂体：服药后血皮质醇、尿,UFC,较对照下降50%以上；,病变位于肾上腺：服药后血,皮质醇,、尿,UFC,较对照下降不足50%。,定位试验,我院110例库欣综合征的病例资料显示，按以上标准，血皮质醇的符合率为65.5%，UFC,的符合率为75.2%，区分肾上腺病变和垂体病变，各自的符合率分别为90.9%和54.5%。,（汪寅章，等。解放军医学杂志 2003；28：410.）,相关激素动态测定 大剂量地塞米松抑制试验定位试验我院110,17,相关激素动态测定,定位试验,氨基导眠能抑制试验,服用氨基导眠能0.25，1/q6h,2天,留取对照及服药第2天24小时尿,UFC,对照日8时及服药第3天晨8时血皮质醇及,ACTH,结果判断：,正常人 ACTH,F,UFC,垂体病变 ACTH,F,UFC,肾上腺病变,ACTH,F,UFC,甲吡酮抑制试验,O,P-DDD（密妥坦）抑制试验,相关激素动态测定定位试验 氨基导眠能抑制试验,18,相关激素动态测定,定位试验,CRF兴奋试验,静脉分段取血测定ACTH,血ACTH与 F 的关系 ACTH F,相关激素动态测定定位试验 CRF兴奋试验,19,影像学检查,定位试验,B超,CT,MRI,DSA,肾上腺,垂体,异位,影像学检查定位试验B超CTMRIDSA肾上腺垂体异位,20,双侧肾上腺腺瘤,双侧肾上腺腺瘤,21,右侧肾上腺腺瘤,右侧肾上腺腺瘤,22,左侧肾上腺腺瘤,左侧肾上腺腺瘤,23,双侧肾上腺皮质增生,正常肾上腺皮质,双侧肾上腺皮质增生正常肾上腺皮质,24,双侧肾上腺结节样增生,双侧肾上腺结节样增生,25,肾上腺腺癌,肾上腺腺癌,26,垂体大腺瘤合并,双侧肾上腺增生,垂体大腺瘤合并,27,垂体微腺瘤,垂体微腺瘤,28,鉴别诊断,单纯性肥胖,多囊卵巢综合征,早期妊娠,抑郁症,特殊类型库欣综合征,周期性库欣综合征,库欣综合征合并CBG缺乏,白库欣,鉴别诊断 单纯性肥胖特殊类型库欣综合征,29,崔萌萌，女性，14岁。因皮肤紫纹就诊，一度体重增加。,实验室检查：,尿游离皮质醇（UFC）172.7 mmol/L,血浆ACTH 8:00 7.6 pmol/L,皮质醇(F),8:00,353.6 nmol/L,抑制后：8:00 21.5 nmol/L（地塞米松午夜 1 mg）,周期性库欣综合征,崔萌萌，女性，14岁。因皮肤紫纹就诊，一度体重增加。周期性,30,库欣综合征合并CBG缺乏,CBG是有383个氨基酸组成的糖蛋白，主要由肝脏产生。正常情况下,血浆皮质醇约有75-77%与CBG结合。CBG缺乏将影响血浆总皮质醇,含量。,先天性CBG缺乏极少见，库欣综合征合并CBG缺乏更少见，仅有数例,报道。诊断时总皮质醇浓度受CBG影响可造成误诊。,库欣综合征患者血CBG、总皮质醇及游离皮质醇*,*,出村黎子，等。东女医大志 1987；57：377,库欣综合征合并CBG缺乏CBG是有383个氨基酸组成的糖蛋白,31,治 疗,垂体腺瘤：,首选手术，一次成功率较高,追加垂体放疗 45 Gr（直线加速器）,病情严重者用 药物，再行手术、放疗,先控制代谢异常，缓解临床症状,微小腺瘤者可直接给予垂体放疗（r,刀，,x,刀,）,肾上腺腺瘤：,手术切除,肾上腺腺癌、异位分泌ACTH肿瘤：,尽可能手术切除,手术治疗,治 疗垂体腺瘤：手术治疗,32,治 疗,药物治疗,抑制皮质醇合成的药物,氨基导眠能,CH,2,CH,3,O,O,N,H,NH,2,Aminoglutethimide （氨鲁米特）,抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，减少,皮质类固醇合成。服用48-72小时,即可降低皮质醇水平。,主要副作用是困倦和皮疹。,初用剂量：250-750mg/日，逐渐减,少剂量，最小维持剂量为125 mg/日。,酮康唑,CH,3,O,O,CH,2,Cl,Cl,N,N,C,N,N,CH,2,O,O,Ketoconazole,为合成的咪唑类抗真菌药。因能抑制,皮质醇合成过程中多种酶，故能用于,治疗皮质醇增多症。,主要副作用是肝功能异常和胃肠道反,应。,治疗剂量：0.1-1.0g/日，分次口服。,治 疗药物治疗抑制皮质醇合成的药物氨基导眠能CH2CH,33,治 疗,药物治疗,抑制皮质醇合成的药物,甲吡酮,C,O,N,CH,3,C,CH,3,N,Metyrapone 双吡啶异丙酮,选择性抑制11,-羟化酶活性，使皮质素和醛固酮合成,均减少。,初用总剂量为,750,mg/日，每6 8小时1次。,O,P-DDD,Cl,Cl,Cl,C,CH,Cl,C,H,O,P-二氯苯二氯乙烷 （密妥坦）,影响胆固醇转变为孕烯醇酮，还阻,碍11-脱氧皮质醇的11,-羟化作,用，从而阻碍氢化可的松合成。可,破坏束状带及网状带皮质癌细胞，,致其受到,永久性损伤。,初用剂量：1-2g/日，分3-4次口服，逐渐增加剂量到8-10g/日，维持1-3g/日。,治 疗药物治疗抑制皮质醇合成的药物甲吡酮CONCH3C,34,治 疗,药物治疗,抑制ACTH分泌的药物,赛庚啶,溴隐亭,善 宁,Cyproheptadine,抑制血清素引起的ACTH释放，起效较慢，部分,患者效果明显，单用可降低血浆ACTH和皮质醇水平。,每日剂量24mg。,Bromocriptine,多巴胺能激动剂，疗效不确定。,试用剂量：10-15mg/日，分2-3次服用。,Sandostatin,人工合成的 8 肽生长抑素类似物，疗效不确定。,中效制剂奥曲肽，50-100ug，1/q8h。,治 疗药物治疗抑制ACTH分泌的药物赛庚啶溴隐亭善,35,致谢,致谢,36,