急性脑梗死静脉溶栓的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性脑梗死静脉溶栓的护理,中山一院神经科,急性脑梗死静脉溶栓的护理中山一院神经科,1,脑卒中是严重危及生命的急症,!,脑组织对缺血缺氧损害,非常敏感,!,30,秒,:,脑代谢发生改变,1,分钟,:,神经元功能活动停止,5,分钟,:,脑梗死,脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!3,2,绿色通道,科学的流程,争分夺秒,绿色通道 科学的流程争分夺秒,3,教学目标,熟悉适应症、禁忌症,掌握溶栓流程,掌握溶栓后的观察及护理,掌握脑梗死患者的健康宣教内容,教学目标熟悉适应症、禁忌症,4,病例,1,病史：,患者，男性，,54,岁，,2019,年,7,月,10,日,早上,8,时,30,分,坐着休息时,突发不能言语,，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁、不省人事，即送我院急诊诊治。,辅助检查：,头颅,CT,：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死,实验室：生化、凝血功能、血常规正常,诊断：,急性脑梗死,治疗：,1,、家属签字同意静脉溶栓,2,、,10/7,12,时,30,分,予尿激酶,150,万单位静脉溶栓治疗,3,、,10/7 5PM,收住院：血浆、抗血小板、营养神经、,康复治疗,4,、,12/7,复查头颅,CT,：左额叶低密度灶并少许渗血,5,、,28/7,出院：能简单对答，能断续阅读长句,病例1病史：患者，男性，54岁，2019年7月10日早上8时,5,溶栓治疗,溶栓治疗,是脑梗死,有效的治疗方法,之一,作用,:,恢复梗死区血流灌注,减轻神经元损伤,挽救缺血半暗带,关键,:,抓住治疗时机,掌握适应症,选择适当的药物,超早期溶栓,抗血小板聚集,卒中单元,溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一超早期溶栓,6,适应症,发病,6,小时内，最好,3,小时内,，部分病例可放宽,肌力,3,级以下或失语（,6NIHSS25,）,颈内动脉系统（,TACI,和,PACI,）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（,POCI,）即使昏迷也不必禁忌,临床初步排除,TIA,和,LACI,CT,已排除颅内出血和早期大面积脑梗死,正常凝血状态,患者或家属签字同意者,适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽,7,绝对禁忌症,活动性内出血,出血性疾病,脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤,凝血功能异常,绝对禁忌症活动性内出血,8,相对禁忌症,年龄：大于,75,岁,有出血倾向的疾病：,如：,急性胰腺炎，,败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血,近期有创伤史：,近,3,个月卒中病史、严重头部创伤，过去,10,天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等,4.,其他：,正在应用抗凝剂、血小板,100,000/cmm,、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等,相对禁忌症年龄：大于75岁,9,溶栓药物（）,重组组织型纤溶酶原激活物,(rt-PA),促进纤维蛋白溶酶生成,降低血液粘稠度,抑制,RBC,聚集,降低血管阻力,改善微循环的作用,分解纤维蛋白原,抑制血栓形成,诱发纤溶酶原激活剂释放,增强,t-PA,的作用,溶栓药物（）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促,10,尿激酶,(UK),非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物（）,尿激酶(UK)溶栓药物（）,11,溶栓流程,溶栓前的准备,溶栓用药,溶栓的观察及护理,溶栓流程溶栓前的准备,12,（一）溶栓前准备,医生,最快速度判断脑卒中,确定起病时间,体查（,OCSP,分型、生命体征、,NIHSS,）,开验单（血常规血型、凝血四项、生化,11,项、,ECG,、,CT,单）,（一）溶栓前准备医生最快速度判断脑卒中,13,（一）溶栓前准备,医生,电话通知溶栓小组,一般处理,头颅,CT,检查（初步谈话）,尽快拿到,CT,片（不必等报告）,再次电话通知溶栓小组,ECG,知情同意书,确定用药,（一）溶栓前准备医生电话通知溶栓小组,14,（一）溶栓前准备,护士,病情评估（,意识,、生命体征）,抽血、,建立静脉通道,心电监护,陪伴去做,CT,患者、家属的宣教及心理护理,选择血管,:,避开下肢深静脉栓塞,粗大,直或深静脉,留置针,GCS,评分,注意,R,通畅,（一）溶栓前准备护士病情评估（意识、生命体征）选择血管:,15,（二）溶栓用药,1,、,rt-PA,（,3,小时内）,剂量：,0.9mg/Kg/,次,最高剂量不超过,90mg,用法：加入生理盐水中,10,剂量在,1,2,分钟内立即,iv.,其余,90,在,60,分钟,iv.drip,完毕,输注完毕后生理盐水冲管,（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）,16,（二）溶栓用药,2,、,UK,（,6,小时内）：,剂量：,100,万,150,万,u/,次,途径：加入,100ml NS iv,.,drip,时间：,30,分钟内滴完,（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：,17,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便,药品应放冰箱冷藏、避光保存,药液应现配现用,保证药物的剂量、用法正确,保证药物在规定时间内输注,加强巡视,用调速器,计算滴速,用药注意事项用药前嘱病人解大小便加强巡视,18,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征,NIHSS,（意识、肌力等）,出血征象,血常规、凝血功能监测,头颅,CT,（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征,19,1,、生命体征监测,15 minutes 2 hours,30 minutes 6hours,60 minutes until 24 hours,1、生命体征监测15 minutes 2 hours,20,评分项目,得分,1a.,意识水平：,0 1 2 3,1b.,意识水平提问：,0 1 2,1c.,意识水平指令：,0 1 2,2.,凝视：,0 1 2,3.,视野,0 1 2 3,4.,面瘫：,0 1 2 3,5.6.,上下肢运动：,0 1 2 3 4,5a.,左上肢,5b.,右上肢,0 1 2 3 4,6a.,左下肢,6b.,右下肢,7.,共济失调：,0 1 2,8.,感觉：,0 1,9.,语言,:,0 1 2 3,10.,构音障碍：,0 1,11.,忽视症：,0 1 2,2,、,NIHSS,q1h6h,q3h72h,评分项目得分1a.意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问,21,3,、出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血,牙龈出血、鼻出血,注射部位有无渗血,消化道系统：胃出血、便血等,泌尿系统：血尿,颅内出血：意识加深等，,头颅,CT,检查,（用药,24,小时后复查）,3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血,22,4,、血常规、凝血功能监测,溶栓后,1h,溶栓后,2h,溶栓后,4h,次日,项目名称,参考值范围,凝血酶原时间,（,prothrombin time,，,PT,）,11-14,秒,国际标准化比值,（,international normalized ratio,，,INR,）,0.8-1.15,活化部分凝血活酶时间,(activated partial thromboplatin time,APTT),25-35,秒,纤维蛋白原（,Fibrinogen,FIB,）,2-4g/L,凝血酶时间,(thrombin time,TT),15-18,秒,4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h项目名称参考值范围凝血酶原,23,5,、并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）,全身出血,再闭塞,药物过敏,皮肤黏膜,出血,、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,5、并发症皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长,24,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血：,避免不必要的触及病人，,尽量减少肌肉、动静脉注射次数，,药物注射完毕局部按压,5-10,分钟，,注意注射部位有无发红、疼痛，,如有应及时处理,溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：,25,溶栓后护理的注意事项,24,小时内绝对卧床、避免插胃管,用药,30,分钟内尽量避免插尿管,仔细聆听病人主诉：如,腹痛（肠系膜上静脉栓塞）,四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）,做好健康宣教,溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管,26,健康宣教,提高对脑卒中的急症和急救意识,了解超早期治疗的重要性和必要性,发病后立即就诊,力争在,3,6h,治疗时间窗内溶栓,病残率,死亡率,降低,健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识病残率降低,27,健康宣教,脑卒中的症状,发病及时就诊,预防脑血管病,及早决定治疗措施,健康宣教脑卒中的症状,28,病例,2,病史：患者，男性，,59,岁，,2019,年,9,月,25,日,下午,4,时,30,分,在家与人聊天时,突发不能言语，右侧肢体无力，,无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。,体查：意识清醒，右侧肢体肌力,0,级，肌张力正常，完全运动性失语,辅助检查：头颅,CT,：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血,常规正常,诊断：急性脑梗死,住院：,1,、家属签字同意静脉溶栓,2,、,25/9,20,时,05,分,予爱通力,50ml,静脉溶栓治疗,3,、,25/9 21,时,05,分,收住院，,22,时,10,分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属同意后行导尿术,4,、,26/9,体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力,4,级，右下肢肌力,3,+,级，血压,180-190/90-110mmHg,5,、,27/9,体查：对答切题，右侧肢体肌力,4,级，,6,、,3/10,出院，右侧肢体肌力,4,+,5,-,级,病例2病史：患者，男性，59岁，2019年9月25日下午4时,29,病例,3,病史：患者张展忠，男性，,66,岁，,2019,年,10,月,8,日,22,时,30,分,入睡后,23,时,醒后诉头晕，呈天旋地转，伴构音不清，左侧肢体无力，无头痛，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。,05,年,6,月、,07,年,4,月、,08,年,2,月均有一次脑梗死病史，,05,年,8,月曾有“大面积心梗”，治疗后完全恢复。,体查：意识清醒，左上肢肌力,2,级，左下肢肌力,3,级，肌张力稍低,辅助检查：头颅,CT,：未见出血灶和梗死灶,实验室：生化血钾,3.3mmol/L,、凝血功能：纤维蛋白原,1.65g/L,、部分凝血活酶活化时间,22.5,秒、国际标准化比值,1.16,。,诊断：急性脑梗死,住院：,1,、家属签字同意静脉溶栓,2,、,9/10,4,时予尿激酶,150u,静脉溶栓治疗,3,、,9/10 4,时,10,分,收住,NICU,，,8,时,30,分，出现消化道出血，有恶心、呕吐咖啡色胃内容物,4,、,11/10,体查：头晕好转，无呕吐，四肢肌力,5,级,5,、,14/10,体查：无失语，四肢活动灵活，转出普通病房,病例3病史：患者张展忠，男性，66岁，2019年10月8日2,30,小 结,静脉溶栓治疗的时间窗,静脉溶栓前的准备,尿激酶的正确使用,用药后的护理,静脉溶栓的并发症,小 结静脉溶栓治疗的时间窗,31,课后作业：,1,、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？,2,、如何正确使用尿激酶？,3,、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面？,课后作业：1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？,32,谢谢,谢谢,33,34,谢谢！,34谢谢！,34,