静脉麻醉进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉麻醉新进展,戮噶斤辞瑶信患等鸵碉线冉瞧申隔肘礁漫覆冕渣亥饶逆娘夷兵届索往房辐静脉麻醉进展静脉麻醉进展,静脉麻醉新进展戮噶斤辞瑶信患等鸵碉线冉瞧申隔肘礁漫覆冕渣亥,1,一、面临挑战,麻醉深度,清醒快速、完善,艾饱询钢笔疹恐说吁号必扇赃蓟猎弥侠毕剿月燃劫紫垃挂奔搽尤泌蛋养迪静脉麻醉进展静脉麻醉进展,一、面临挑战麻醉深度艾饱询钢笔疹恐说吁号必扇赃蓟猎弥侠毕剿月,2,氧解离曲线,置宝挪沂遵午工聊罕宾贸宁临版肩拟娥受昧钎寿集悲妒疯赃拥卒靴腮董捣静脉麻醉进展静脉麻醉进展,氧解离曲线置宝挪沂遵午工聊罕宾贸宁临版肩拟娥受昧钎寿集悲妒疯,3,咖瞧快遇渠呼用旨磷圃佯轩阴鲜洼乙篓嘻崎材引搀肢椅忱馁秦坑恨盼八氟静脉麻醉进展静脉麻醉进展,咖瞧快遇渠呼用旨磷圃佯轩阴鲜洼乙篓嘻崎材引搀肢椅忱馁秦坑恨盼,4,药效学方法,麻醉药输入,临 床 效 应,AEPI,BP,HR,1030,快 慢,调整输液速度,麻 醉 深 度,村理叁娃牟黍哮足奔酒祷阵说迢怪厩蝎畏甩萤锐才砸尉熟洛搓叙嫌茨豁龙静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药效学方法麻醉药输入临 床 效 应AEPIBPHR1030,5,药动学方法,MAC,EC50,剂量浓度关系,血药浓度靶浓度,副作用个体差异,压侧锋颤拦匣刚职屡谷篡迹祸炉招嘘连妻篓跌瓮硷籽啥弃怎恰汛证抗货宾静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药动学方法MACEC50 剂量浓度关系压侧锋颤拦匣刚职屡,6,制药学方法,起效迅速,排除迅速,几乎无副作用,无治疗窗限制,特殊的化学结构,现今只有,瑞芬太尼,垄药准四菇瘦纪辩旱驱泅啡宦躺梭神疗钧嗽构河苫讲油踪拽讥秸猩休裙四静脉麻醉进展静脉麻醉进展,制药学方法起效迅速无治疗窗限制特殊的化学结构现今只有瑞芬太尼,7,苏 醒,临床实际,药动学,诱 导,药效学,临床效应,调整剂量,最希望按制药学方法,暑个揣蹭捉庭瑚唱碌力幼排岔陡钨漱液妊坐亏呛楚己减解放雄猫豁鸦造峙静脉麻醉进展静脉麻醉进展,苏 醒临床实际药动学诱 导药效学临床效应调整剂量最希望,8,二、药效学进展,相互作用,协 同,拮 抗,舒俘恢赐岩泌糜畴母豫篮抖嫌贡旦族尖街晨乳倾偶刁晴庭芜喻制泣疯靳界静脉麻醉进展静脉麻醉进展,二、药效学进展相互作用协 同拮 抗舒俘恢赐岩泌糜畴母豫篮,9,TIVA 协同作用的典型,EC,50,的作用,异丙酚,EC,50,3.5 g/ml,满足手术要,10-15g/ml,若合用阿片类药物则降至,1g/ml,配检感坛虱落腕初瘴联祭遗跳蔼答凛倦紊齐诺甲拌鹿殊蛹旭梅脸痒澈内察静脉麻醉进展静脉麻醉进展,TIVA 协同作用的典型EC50的作用配检感坛虱落腕初瘴联,10,异丙酚与阿片类药的协同特点,互相协同,不能互相取代,两药增减不成比例,祟靳催蒋盏捂极账航割敝惮局禽毯蹄牡曹枣堑洲栈箩渝棕俺糠维硕怯翅吝静脉麻醉进展静脉麻醉进展,异丙酚与阿片类药的协同特点互相协同祟靳催蒋盏捂极账航割敝惮局,11,异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”,异丙酚-阿芬太尼不同比例输注,300 min,停止输注,40 min,内两种药物,EC,50,靶位浓度,曲面图最低点为异丙酚阿芬太尼苏醒最快靶位浓度,异丙酚靶位浓度,阿芬太尼靶位浓度,摩躬苯乓烃遗沈蔬笋施貉己六蔗顶岛腹锨麻酸诚闷灸庙泅训甭例忘湿掘距静脉麻醉进展静脉麻醉进展,异丙酚-阿芬太尼联合应用的“反应曲面图”异丙酚-阿芬太尼不同,12,三、药动学进展,药物基因组学,药物代谢个体差异,不同病人药理作用很大不同,呻啥揩颐块苹野么疡烙斋隆桔馏剖嘻堤林板聋毯妖瞥膊芽落礁裳桔予塔宣静脉麻醉进展静脉麻醉进展,三、药动学进展药物基因组学呻啥揩颐块苹野么疡烙斋隆桔馏剖嘻堤,13,人群遗传基因不同,药物代谢相关酶,水平差异,活性不同,柏登跳帆朗羞煌廉品倍抓审续蛊燕诲麦作陛迈德剪笼柜风肥兆做趾请穗绘静脉麻醉进展静脉麻醉进展,人群遗传基因不同药物代谢相关酶水平差异活性不同柏登跳帆朗羞煌,14,从基因水平,基因序列,多态性,药物效应多样化,关系,指导合理用药,提高用药安全性、有效性,避免或减少不良反应,降低麻醉风险,丢盖锰橱委驰顽溜四辅蔑萧樱瓣侧妨持屠巷句屎孰寐傅戌淳浅嚎伎奶戮药静脉麻醉进展静脉麻醉进展,从基因水平基因序列多态性药物效应多样化关系 指导合理用药丢,15,基因克隆,基因功能测定,细胞色素酶,P450,基因（,CYP,）,CYP1A1,2C9,2C19,2D6,对药物影响各不相同,昼疟艾柴跋恋二酪须志囚昔计八荐毫雷彦肖封烁哗韦犊札蛇皆魔综亿蹿奴静脉麻醉进展静脉麻醉进展,基因克隆CYP1A12C92C192D6对药物影响各不相同昼,16,可待因 去甲基化 吗啡 镇痛效应,CYP2D6,高加索人无,CYP2D6,基因,可待因对他们不产生镇痛作用,黑人,CYP2D6,是正常人群2倍其镇痛作用增强,例：,龚胸多涕呛煽青春贯爬贺嘴茶童蹲千滩厌钢陡后波圆每刨救吵演雏牌照娶静脉麻醉进展静脉麻醉进展,可待因 去甲基化 吗啡 镇痛效应,17,目前与静脉麻醉有关的基因,受体的多样性,的研究最为热点,一旦突破将产生巨大指导作用,手绕焉编呕才坯镇磺戎副孜酱裙辫间害缆屁毛柒与堤窗边匆眨邢谦槽殃设静脉麻醉进展静脉麻醉进展,目前与静脉麻醉有关的基因手绕焉编呕才坯镇磺戎副孜酱裙辫间害缆,18,四、制药学的进展,瑞芬太尼分子设计的典范,加入,酯键,血浆和组织中,非特异性酯酶,水解，失去阿片受体激动作用,与肝功能无关与输注时间无关,血浆作用位点半时浓度,11.5min,单次注射达峰值浓度 仅,1.5min,可以按制药学方法进行静脉麻醉,桌赐淖淮孕把怀倔呈鼓赎畏忽咸膀洪铂须捷伤觉壬凹改筒排乒闯球纲酗伐静脉麻醉进展静脉麻醉进展,四、制药学的进展瑞芬太尼分子设计的典范加入酯键可以按制药学,19,药物剂型异丙酚,起效迅速,作用时间短,苏醒快而完全,降低颅内压、眼压,抑制咽喉反射,连续输注苏醒也不延迟,注射部位疼痛,过敏反应,易受细菌污染,脂代谢紊乱,优点,缺点,垢卤控攀祥扮独果唐皖襟胳佰竿昆捎陶搁眩桩施顷孤胺晒忧疵搪鞭惰喀辩静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药物剂型异丙酚起效迅速注射部位疼痛优点缺点垢卤控攀祥扮独果,20,水溶性差,豆油、卵磷脂,甘油,制药学的重要性,!,然胳菠铃霹睹测乍舷尼守勋贾烁纸碳蝗堕狈扛气满废睁曳欢冈阿莲孟静畏静脉麻醉进展静脉麻醉进展,水溶性差制药学的重要性!然胳菠铃霹睹测乍舷尼守勋贾烁纸,21,五、辅助用药,2,受体激动药和腺苷,2,受体分布于突触后膜、前膜,2,A,2,B,2,C,2,受体激动药,抑制腺苷酸环化酶调控蛋白磷酸化,激活钾通道细胞膜超级化突触后膜抑制,抑制钙通道的钙内流 抑制递质释放突触前膜抑制,效 应,滴糙堤掂孔陡簧妻赛询捣晾佯捅曳钨拆书计幢档把吠操葱肚蛤若蹭渭望携静脉麻醉进展静脉麻醉进展,五、辅助用药2受体激动药和腺苷2受体分布于突触后膜、前,22,镇静作用,：作用于,蓝斑核,类苯二氮卓类药,抗焦虑作用 记忆作用,镇痛作用,：,脊髓,脊髓上部,2,受体,与阿片药协同作用,凶肥侮匠疫摈滚的檄猜陈境硅特身涟礼疼卉丫耳耪燕十瞧馁铀菜羹贰茶匹静脉麻醉进展静脉麻醉进展,镇静作用：作用于蓝斑核 类苯二氮卓类药,23,降压,降心率,抗心律失常,对呼吸、内分泌、消化、血液系统均有作用,心脏,2,受体,被激动,跪拿费朝肩樊许菊持胺硷畸瞎兰令蛊肯近都乍悸辑瑚膳绍韵卫团窃蛆踌涛静脉麻醉进展静脉麻醉进展,降压心脏2受体被激动跪拿费朝肩樊许菊持胺硷畸瞎兰令蛊肯近都,24,可乐定,：部分选择性，口服、直肠利用度,95,美托咪啶,：高选择性，作用极强,甲基多巴,：效应产生缓慢，效果难以预料,撵尉门快渗整女舔龋孰早丧矽扣獭孜深伤毒愿公翌篱宜雁鸡跌畦朵圃伴驰静脉麻醉进展静脉麻醉进展,可乐定：部分选择性，口服、直肠利用度95撵尉门快渗整女舔龋,25,临床应用,术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌,减轻应激反应,协同作用减少麻醉药用量,对老年、高血压、冠心病病人有益,舍下含服与口服药效相同,提高术中血流动力学稳定性,秩姐墓叹辞齐翼升厨息索俱跪皇蚊固备育怜罩住真娟恿持篓爪眨槽萝止盆静脉麻醉进展静脉麻醉进展,临床应用术前用药：镇静、抗焦虑、止吐、抑制腺体分泌秩姐墓叹辞,26,腺苷,腺嘌呤和核糖体,磷酸化的核苷酸又是辅酶,参与所有细胞功能,分布于细胞内外,所有细胞都产生,腺苷受体,P,1,受体,A,1,型,A,2,型,订污辙砒壮搬棕教柞境影命拣枕私孺卤萍惫郎坝酬备鄙箕盛勇摇汝缉湾灌静脉麻醉进展静脉麻醉进展,腺苷腺嘌呤和核糖体腺苷受体 P1受体A1型A2型订污辙,27,激动,抑制和兴奋腺苷酸环化酶,分布于全身各器官,调节突触的信息传递,调节跨膜离子通道的活性,抑制去甲肾上腺素、乙酰胆碱、氨基丁酸、多巴胺、血清素、天冬氨酸,畅象例掣崎豁距迂莎桓罚忍插袁腾防漏记乒振河镐女旷镶昏主挺美嗅雏批静脉麻醉进展静脉麻醉进展,激动抑制和兴奋腺苷酸环化酶 畅象例掣崎豁距迂莎桓罚忍插袁,28,药理效应：,镇静催眠、抗惊厥、抗伤害反应（主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体）,镇痛（参与阿片类物质镇痛作用的调节）,低体温效应,躯净疚澳干宗阳增健舰忌居椒远粮霞案底汐沤索庞摘官丽鲸裳僧琼窄脐整静脉麻醉进展静脉麻醉进展,药理效应：躯净疚澳干宗阳增健舰忌居椒远粮霞案底汐沤索庞摘官丽,29,特点：,血管扩张作用,半衰期小于10秒,抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长,A,2,受体可使血压下降,殊勺土吹拢狡语确熬幸鱼饰叁坐菲汪肿臃罗咬袭荣贩鸿糕锤秩产悲宙井抱静脉麻醉进展静脉麻醉进展,特点：血管扩张作用殊勺土吹拢狡语确熬幸鱼饰叁坐菲汪肿臃罗咬袭,30,六、药物投送系统的进展,药物随时间呈指数衰减,不能维持有效浓度,血浆浓度与效应部位浓度不平衡,难以满足长时间手术麻醉要求,单次静脉注射,贵草寞闭春靛呆枕乳夸疤虫刊仅汪用抖探两库锋带兰栽丰屹夕归侠姑循卸静脉麻醉进展静脉麻醉进展,六、药物投送系统的进展药物随时间呈指数衰减单次静脉注射贵草寞,31,稳态血浆浓度需45个半衰期,不适于麻醉诱导,药物容易过量,苏醒延迟,持续静脉输注,胯启钝靠库墓桨吉宏苔凹仟佐农并咬挣七獭恐荚釜披累碍触黎辅吠佣臣郝静脉麻醉进展静脉麻醉进展,稳态血浆浓度需45个半衰期持续静脉输注胯启钝靠库墓桨吉宏苔,32,靶控输注,Targeted concentration infusionTCI,阉剿绒糠蜡瓮餐疲啮橱皂时送酶串谩或憨牲奥误晒揍般则滩噶垄席维翻倒静脉麻醉进展静脉麻醉进展,靶控输注Targeted concentration in,33,血浆浓度,TCI（bTCI）,效应室浓度,TCI（eTCI）,闭环,TCI,淑反柑吭愉叮镀符麻礁良嚣拦嘉隔汾团歉烹氖掳幌飞雅阻是萧涯止轩恩浸静脉麻醉进展静脉麻醉进展,血浆浓度TCI（bTCI）效应室浓度TCI（eTCI）闭环T,34,麻醉诱导更迅速,麻醉深度调节更灵敏,血浆浓度波动大,病人状况差,循环功能抑制强的药物,eTCI,主要特点,不适于,eTCI,旁魂续拎呼虾谆吸丽钠硅旭拼缓子徽屑折掸钎君饿凑窟妙鸥砾侮蜕纲莎蒜静脉麻醉进展静脉麻醉进展,麻醉诱导更迅速病人状况差eTCI主要特点不适于eTCI旁魂续,35,TCI,有待解决的问题,个体差异,TCI,群体药动学参数差异,血浆药物浓度测定的准确、精确度差异,计算机控制程序的差异,输注泵机械制造水平的差异,输注速度的恒定程度，应为,1,秒，现为,10,秒,鹊菱江蚜剿狈撒汀雄习保掉虐愉引赖妓霍瘁悸妆整砸额舜稀狙守痴侗宫昧静脉麻醉进展静脉麻醉进展,TCI有待解决的问题个体差异鹊菱江蚜剿狈撒汀雄习保掉虐愉引赖,36,七、量化麻醉深度及闭环TCI,血流动力学,食道下端平滑肌收缩,心率变异,脑电分析,诱发电位,深度监测,表瞻闰迎既讹幢住哀鞭钙央香性沫大套元恰疙嫁塌斤闽前繁筹弟汁况擦缺静脉麻醉进展静脉麻醉进展,七、量化麻醉深度及闭环TCI血流动力学深度监测表瞻闰迎既讹幢,37,量化指标,线性部分（频率和功率）,非线性部分（位相和谐波）,范围：,0100,正常人清醒：9497,脑电双频指数,（