NCCN成人癌痛指南精华版(new)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,NCCN,成人癌痛临床实践指南解读,NCCN成人癌痛临床实践指南解读,NCCN,指南目录,Acute Myeloid Leukemia,Bladder Cancer,Bone Cancer,Breast Cancer,Central Nervous System Tumors,Cervical Cancer,Chronic Myelogenous Leukemia,Colon/Rectal Cancer,Esophageal Cancer,Gastric Cancer,Head and Neck Cancers,Hepatobiliary Cancers,Hodgkins Disease,Kidney Cancer,Melanoma,Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma,Neuroendocrine Tumors,Non-Hodgkins Lymphoma,Non-Melanoma Skin Cancers,Non-Small Cell Lung Cancer,Occult Primary,Adult Cancer Pain,Pediatric Cancer Pain,Ovarian Cancer,Pancreatic Adenocarcinoma,Prostate Cancer,Small Cell Lung Cancer,Soft Tissue Sarcoma,Testicular Cancer,Thyroid Carcinoma,Uterine Cancers,.And more,NCCN 指南目录Acute Myeloid Leukemi,NCCN,成人癌痛临床实践指南目录,NCCN,癌痛专家组成员,全面筛查和评估,未控疼痛的治疗,未控疼痛的后续治疗,后续随访,短效阿片类药物治疗,中,-,重度疼痛的疗效,介入治疗策略,疼痛强度评分,全面的疼痛评估,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物副作用的处理,特殊疼痛问题,社会心理支持,患者与家属宣教,NSAID,和对乙酰氨基酚处方,专科会诊,NCCN 成人癌痛临床实践指南目录NCCN癌痛专家组成员全,疼痛,定义,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,疼痛定义 最常见,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。,约,1/4,新诊断恶性肿瘤,的患者、,1/3,正在接受治疗,的患者以及,3/4,晚期肿瘤患者,合并疼痛。,癌痛,癌痛病理生理学分类,伤害感受性,躯体和内脏结构遭受伤害,并最终激活疼痛感受器引起；,疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；,躯体,伤害感受性疼痛：能,精确定位,，,主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛,内脏,伤害感受性疼痛：常,更加弥散,，表现为钝痛和痉挛痛。,神经病理性,外周或中枢神经系统遭受伤害,引起；,可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,癌痛病理生理学分类伤害感受性,WHO,三阶梯镇痛原则,世界卫生组织,(WHO),确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。,它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药,(NSAID),作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。,它是优秀的教育工具，但,癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂,。,WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯,WHO,三阶梯,VS,.,NCCN,指南,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO三阶梯 VS.NCCN 指南WHO基本原则NCC,NCCN,成人癌痛临床实践指南,本指南由,NCCN,成人癌痛专家组制订，在很多重要,领域具有独树一帜的观点：,疼痛强度必须量化；,必须进行正规的疼痛评估；,必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；,必须提供社会心理支持；,必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组,NCCN,成人癌痛临床实践指南,2007 VS.2006,更多强调,全面疼痛评估和反复评估,的重要性,更多关注患者的,生存质量,“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”,专科会诊时加入“精神关怀”,更多注重,不良反应的预防,，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”,神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化,例如，文法拉辛的剂量改为,37.5225 mg/d,，分,23,次给药,NCCN成人癌痛临床实践指南2007 VS.2006更多,全面筛查和评估,疼痛,筛查,全面的疼痛评估,需明确每处疼痛部位的以下特性：,强度,静息时,运动时,位置,病理生理学,躯体性,内脏性,神经病理性,时间因素,持续性,间断性,爆发的,疼痛史,病因,病史,社会心理因素,治疗不充分的,危险因素,患者目标,/,期望：,舒适度,/,功能需求,确定疼痛强度和性质,要求患者描述疼痛性质,(,例如，钝痛、烧灼样痛等,),见疼痛强度评分,疼痛评分,0,疼痛评分,=0,每次后续随访时重新筛查,全面筛查,未控疼痛的治疗,评估,与,肿瘤急症无关,的疼痛,与,肿瘤急症相关,的疼痛,：,骨折或承重骨骨折先兆,脑转移,硬膜外转移,软脑膜转移,与感染相关的疼痛,内脏穿孔,(,急腹症,),未使用,阿片类药物的患者,使用,阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分,710,或,疼痛评分,46,根据上述步骤进行,止痛,+,如有临床指征进行,肿瘤急症的针对性治疗,(,例如：手术、激素、放疗、抗生素,),全面筛查和评估疼痛全面的疼痛评估 确定疼痛强度和性质疼痛评分,疼痛强度评分,临床常用的量表为,数字评分量表和分类量表,数字评分量表,口述：“你有多痛？”评估范围从,0(,无痛,),到,10(,痛到极点,),书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛 痛到极点,分类量表：,“你有多痛？”,无,(0),轻度,(13),中度,(46),，或者 重度,(710),疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表,疼痛强度评分,Wong-Baker,面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于,儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍,的患者。,疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,全面筛查和评估,疼痛,筛查,全面的疼痛评估,需明确每处疼痛部位的以下特性：,强度,静息时,运动时,位置,病理生理学,躯体性,内脏性,神经病理性,时间因素,持续性,间断性,爆发的,疼痛史,病因,病史,社会心理因素,治疗不充分的,危险因素,患者目标,/,期望：,舒适度,/,功能需求,确定疼痛强度和性质,要求患者描述疼痛性质,(,例如，钝痛、烧灼样痛等,),见疼痛强度评分,疼痛评分,0,疼痛评分,=0,每次后续随访时重新筛查,全面筛查,未控疼痛的治疗,评估,与,肿瘤急症无关,的疼痛,与,肿瘤急症相关,的疼痛,：,骨折或承重骨骨折先兆,脑转移,硬膜外转移,软脑膜转移,与感染相关的疼痛,内脏穿孔,(,急腹症,),未使用,阿片类药物的患者,使用,阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分,710,或,疼痛评分,46,根据上述步骤进行,止痛,+,如有临床指征进行,肿瘤急症的针对性治疗,(,例如：手术、激素、放疗、抗生素,),全面筛查和评估疼痛全面的疼痛评估 确定疼痛强度和性质疼痛评分,未控疼痛的治疗,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分,710,(,疼痛急症,),疼痛评分,13,疼痛评分,46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的,NSAID,或对乙酰氨基酚,g,或,考虑进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,见短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,在,24,小时内,全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在,2448,小时内,全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在,2472,小时内,全,面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续,治疗,见短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者疼痛评分710疼痛评分,未控疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂，,必要时进行解救,治疗,b,再评估后调整治疗,方案，以最大限度,地降低副作用,c,如有指征，使用,非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行,宣教,f,继续阿片类药物滴定,b,考虑特殊疼痛问题,d,考虑专科会诊,h,疼痛评分,710,疼痛评分,13,疼痛评分,46,每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,再评估阿片类药物滴定,b,再次评估初步诊断,考虑特殊疼痛问题,d,考虑专科会诊,h,如未达到,患者目标,/,期望：,舒适度,功能需求,在,24,小时内全面再评估,在,2448,小时内全面再评估,见后续随访,如达到,患者目标,/,期望：,舒适度,功能需求,未控疼痛的后续治疗 考虑改用缓释剂，继续阿片类药物滴定b,短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效,疼痛评分,4,或,出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服,(60,分钟达峰,),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉,i,注射,(15 min,达峰,),或患者自控镇痛,静滴,i,15 mg,硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至,46,使用阿片类药物,给药,60,分钟,后再评估疗效和副作用,计算前,24,小时,所需总量,计算爆发痛,剂量，即前,24,小时总量的,10%20%,，,给药时将该量 增加,50%100%,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加,10%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药,15,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至,03,剂量加倍,给药,60,分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量,给药,23,小时 后再评估以确 定有效剂量,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访,24,小时,计算,24,小时总量,转换成长效药物,计算,24,小时,总量的,10%20%,作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,剂量加倍,给药,15,分钟后再评估,如果,23,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量,给药,23,小时 后再评估以确 定有效剂量,短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效疼痛评分4,全面的疼痛评估,病史,疼痛,医疗情况,社会心理,止痛不足的危险因素,止痛药物使用不当或滥用的风险因素,全面的疼痛评估病史,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则,使用恰当的止痛剂量,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量,增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。,疼痛评分,710,，考虑增量,50%100%,疼痛评分,46,，考虑增量,25%50%,疼痛评分,13