围术期体温管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期体温管理,福建医科大学附属第二医院,麻醉科 何荷番,一、体温的生理调节,1、体温调节中枢,人体的体温调节由三部分组成：外周和中枢的温度感受器、下丘脑体温调节中枢、外周和中枢体温调节效应器,体温调节的基本中枢在下丘脑：,下丘脑前部存在散热中枢,下丘脑后部存在产热中枢,两者之间交互抑制,2、体温调节方式,自动控制系统,分为两种调节方式：,行为性体温调节，如人在严寒中原地踏步、跑步以取暖等,自主性体温调节，如寒战、发汗、血管舒缩等,调定点,下丘脑体温调节中枢,产热装置,（骨骼肌，肝脏）,散热装置,（汗腺，皮肤血管）,深部温度,温度感受装置,体温,（1）,产热,又称化学性体温调节,受交感-肾上腺髓质系统及甲状腺激素等控制,产热最多的器官：内,脏,尤其是肝,脏(52,),骨骼肌(25,）,运动及寒战是均可使产热增加,（2）散热,又称物理性体温调节：,辐射、传导、对流、蒸发,散热速度取决于皮肤与环境之间的温度差：,皮肤温度越高或者环境温度越低，散热越快,温度差为零时，辐射、传导、对流失效,蒸发：,常温下无感蒸发,环境温度升到25,30,时，可感蒸发,环境温度,体温时，蒸发是唯一的散热方式,二、麻醉手术期影响体温的因素,1、全身麻醉,体温降低：机体代谢率下降、中枢抑制、血管扩张,体温升高：,诱导不平稳、麻醉过浅,麻醉机故障等导致CO2蓄积,恶性高热,2、椎管内麻醉,神经传入和传出冲动被阻滞,交感神经阻滞,局麻药毒性反应,3、其他药物影响,肾上腺素能受体激动剂,单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺和三环类抗抑郁药,抗胆碱药,4、环境温度的影响,室温过低或过高,5、年龄的影响,小儿体表面积大，体温调节中枢发育不完善,老年人代谢率较低，自主体温调节能力差,6、手术操作的影响,下丘脑附近的手术,胸腹腔手术,术中大量低温液体冲洗体腔或局部低温保护脏器,7、其他影响因素,炎症、感染和脓毒血症,体弱消瘦者术中输注大量低温液体或库存血、酒精皮肤消毒等,三、围术期体温异常对患者的影响,1、低体温的影响,体温低于36,时为低体温,（1）循环系统：,术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍,低体温心肌负性传导、负性肌力,室性心律失常,（2）能量代谢：,人体代谢率碎体温降低而降低,器官血流量明显减少，无氧代谢产物增加,低体温引起的寒战使产热量、氧耗量和CO2增加,（3）血液系统：,抑制血小板功能，凝血功能紊乱，渗血、出血增加,增加毛细血管静水压，血栓发生可能性增加,（4）神经系统：,降低脑耗氧量,脑血流量减少，脑血管阻力增高,周围神经传到速度减慢,动作电位增强，肌张力增加,（5）呼吸系统,（6）肝肾功能：,降低肝脏代谢率和解毒能力，降低肾小管滤过率，抑制肾小管重吸收和分泌功能。,增加肝脏对缺氧的耐受，对肾缺血也有保护作用。,（7）切口感染率：,直接损害机体免疫功能，使切口感染率增加。,（8）对麻醉的影响：,增加中枢神经系统对麻醉药的敏感性,麻醉药作用时间延长,2、高体温的影响,（1）机体代谢率增高，氧耗量增大。,（,2,）,心率加快，心脏负荷增加，容易发生心律失常和心肌缺血。,（,3,）,代偿性每分钟通气量增加，并可导致呼吸性碱中毒。,（,4,）,出汗和血管扩张可导致血容量降低及静脉回流减少。,（,5,）,严重的水、电解质紊乱和酸碱失衡。,（,6,）,体温升至40,以上时，常导致惊厥。,1、维持环境温度大于,21,2、覆盖保温毯,3、液体加温，尤其在大量输液和冲洗,4、使用紧闭或半紧闭麻醉循环回路，减少蒸发,5、对暴露体表进行覆盖,6、辐射加热器和加热灯,低温麻醉又称全身低温，即在全身麻醉的基础上，用物理方法人为地降低患者的体温，旨在降低全身及各组织器官尤其是脑组织的温度和代谢率，减少氧耗量，增加细胞对缺氧的耐受力，从而保护大脑及其他代谢率较高的器官。,浅低温、中低温、深低温,低温麻醉,体温和意识的关系,34,神志清，记忆力减弱或消失,3332,开始嗜睡，对简单命令有反应,能随意运动，但表达能力减退,3231,开始有麻醉作用，随意运动失调,29,对命令仍有反应，但随意运动丧失,27,反应迟钝，命令无反应，不能说话,2625,瞳孔对光反射、呕吐反射全消失,2018,意识完全消失,体温,阻断循环时间（,min,）,32-30,8-9,30-28,10-15,28-18,15-45,低于,18,45-60,37,28-32,25,大脑,3,8,14-15,脊髓,30-45,肾,30-40,60,肝,20,60,1、体表降温：,（,1,）冰水浴或冰屑降温法：,方法：身体的大部分浸泡在冰水中,维持水温,04,温度降至,3433,撤去冰水,体温续降：少者,23,，多者,56,续降程度：体型、室温、药物、冰浴时间,注意：心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触,优点：效果好、简单，不需体外循环,（一）降温方法,（2）冰袋、冰帽降温法,方法：冰袋置于大血管浅在部位，头部置于冰槽或戴冰帽或二者联合应用,特点：降温缓慢，寒战反应少，体温续降少,适应证：适用于婴幼儿、脑复苏、术中高热、严重感染,缺点：成人降温效果差、尤其体胖者,（3）变温毯降温法,方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水 交换机相连，管道内的水不断流动、循环体温下降,适用：浅低温、低温的维持,2、体腔降温,多用于胸、腹腔手术,方法：,04,生理盐水灌洗胸、腹腔,注意：冰水接触心脏心律失常,缺点：需大量生理盐水，操作时需暂停手术,辅助手段、补救方法，一般不单独应用,3、体外循环血液降温法：体外循环手术,装置：人工心肺机、热交换器（变温器）,方法：血流引向体外热交换器冷却用泵将血回输体内,特点：降温、复温快，可控性好，血流丰富的心、脑、肝、肾降温快,注意：降温不均匀、温差大代谢性酸中毒 水和血温差,810,，以免形成气栓 最高水温不宜,42,，以免破坏,RBC,4、静脉输入冷液体,(46),降温,适用于术中高热、严重创伤,注意：冷液体输注过快,心律失常,体表复温：变温毯,腹腔或胸腔用,40-45,盐水复温,体外循环下复温,（二）复温,（三）低温麻醉注意事项,麻醉处理 保持适当的深度,体温监测,降温速度与幅度,（四）低温麻醉的适应症,心血管手术,神经外科手术,中毒性疾病或高代谢状态,脑复苏,肝和肾手术,（五）低温麻醉的并发症,1、御寒反应,麻醉深度不够严重御寒反应耗氧量,措施：适当加深麻醉、应用肌松药或神经节阻滞药,2、,心律失常,降温各种心律失常，如频发室早、室速,室颤：体温,28,时易发生,临界温度,：,成人为,26,28,儿童可更低而不发生室颤,诱发原因,：,交感相对兴奋、酸碱失衡（酸、碱中 毒）、电解质紊乱（低钾、高钙）,措施,：,加强监测，避免中心体温,28,充分供氧，避免过度通气和,CO2,蓄积,及时纠正各种严重的室性心律失常,一旦室颤立即心肺复苏,3、组织损伤,降温：皮肤接触冰屑或冰袋冻伤,复温：水温过高烫伤,4、胃肠出血,长时间低温,/,深低温术后应激性胃溃疡,低温血流滞缓小肠,A,栓塞内脏出血,5、酸中毒,低温组织灌注不足、氧供,代酸,低温自主呼吸减慢变浅轻度呼酸,注意：减慢降温速度，适当纠酸,