护理查房：CRTD慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,CRT-D,慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗,CRT-D慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗,主 要 内 容,病例汇报,1,2,围手术期护理,3,出院指导,4,CRTD,相关知识,主 要 内 容病例汇报12围手术期护理3出院指导4CRTD相,病例汇报,10,床，男，,56,岁，入院诊断：,1,、冠心病,不稳定型心绞痛,心功能不全,IV,级,2.,扩张性心肌病,3.2,型糖尿病,4.,双下肢动脉粥样硬化闭塞症,病例汇报10床，男，56岁，入院诊断：,主诉：患者因发作性憋气,6,年余，加重,4,天于,2014,年,5,月,4,日入院。,现病史：患者,6,余年前始出现活动后胸闷，憋气，气短，周身乏力等症状，伴双下肢水肿，近,4,天来，上述症状反复出现，伴双下肢水肿，夜间强迫坐位呼吸、夜间阵发性呼吸困难，经休息约几十秒可自行缓解，为求系统诊疗来诊，门诊以“心功能不全”收入院。,护理查房：CRTD慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗课件,查体：,T35.5,，,P74,次,/,分，窦性心律，神志清，精神好，,BP91/79mmHg,。双下肢轻度凹陷性水肿。既往,2,型糖尿病病史,6,年，规律用药，血糖控制情况好。,辅助检查,:,1.2013-4-23,心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。,2.B,型钠尿肽,(,急,)1330.0 pg/ml,。,查体：T35.5，P74次/分，窦性心律，神志清，精神好，,护理查房：CRTD慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗课件,护理查房：CRTD慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗课件,病程记录,入院后给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，密切观察病情变化，准确记录出入量，病情逐渐好转。,患者手术适应证明确：,1,、虽然经过优化的药物治疗，因为存在不能逆转的心脏传导阻滞，心室活动不协调，心衰不能得到有效控制。,2,、,EF,值低。,3,、窦性心律。,4,、完全性左束支传导阻滞。,无手术禁忌证，患者及家属亦同意手术。手术于,2014,年,5,月,18,日进行，手术顺利，术后入,CCU,。经治疗护理，术后未发生并发症。于,5,月,28,日出院,病程记录 入院后给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，密切,2010ESC,心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC,心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC,心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC,心脏起搏和再同步治疗指南,2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南,2012,年,ACCF/AHA/HRS,心脏再同步治疗指南,CRT,适应证的变化,类适应证,最佳药物治疗基础上有,LBBB,且,QRS,间期,150 ms,的,NYHA2,、,3,或（非卧床）,4,级患者。（证据水平：,A,）,IIb,类适应证：,最佳药物治疗基础上，有,LBBB,但,QRS,间期为,120149 ms,的,NYHA2,、,3,或（非卧床）,4,级患者；如果没有,LBBB,，,QRS,间期必须,150 ms,。（证据水平：,B,）,b,级建议,适用于缺血性心力衰竭且,LVEF150 ms,。,2012年ACCF/AHA/HRS心脏再同步治疗指南 CRT,适应征变迁中的变与不变,强调,最佳药物治疗为基础；,(,不变）,强调,QRS,间期为筛选标准；（不变）,由最初强调窦性节律，到目前的房颤患者；,由心功能,III/IV,级，扩展至心功能,I/II,级,适应征变迁中的变与不变强调最佳药物治疗为基础；(不变）,Why CRT?,心衰的流行病学资料,全球心衰患者高达,2250,万，每年新增,200,万,美国有,400500,万心衰患者，每年新增,4070,万,我国成人心衰患病率,0.9%,，估计全国心衰患者,400,万,心衰的,5,年病死率达,50-70%,，有症状的进展性心衰,1,年病死率可以高达,45%,。,目前对心衰没有非常好的解决方案,心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵,LVAD,（左室辅助系统）仍在探索研究中,起搏治疗：,CRT,发展快，是治疗心衰的有效补充手段,Why CRT?心衰的流行病学资料全球心衰患者高达2250万,什么是,CRT,治疗？,。,CRT,心脏再同步治疗，又称为双心室起搏治疗心力衰竭,CRT-D=CRD+ICD,Right AtrialLead,Right VentricularLead,Left VentricularLead,什么是CRT治疗？。CRT心脏再同步治疗，又称为双心室起搏治,心室失同步收缩的病理生理和,CRT,的作用机制,A,：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短,B,：室间、室内失同步收缩。相对于,LV,，右室和室间隔先激动，最后是,LV,。,C,：,LV,收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。,D,：,CRT,采用最佳的房室,AV,延迟和,LV,起搏，来增加舒张期充盈时间。,E,：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制A：房室失同步收缩,Right AtrialLead,Right VentricularLead,Left VentricularLead,CRT,改善左右心室,同步性,改善房室,同步性,改善左心室内,同步性,恢复机械和电同步,Right AtrialLeadRight Ventri,手 术 过 程,电极植入,测试,脉冲发生器植入,手 术 过 程 电极植入测试脉冲发生器植入,手术过程,1,、常规消毒铺巾，,1%,利多卡因局部麻醉。,2,、三次行左锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后，送导引钢丝至下腔静脉，分离皮下组织至胸大肌深浅筋膜之间，制作起搏器囊袋并充分止血后备用。,3,、先送冠状窦电极至冠装窦远端，沿冠装窦电极送电极传送鞘管系统至冠装窦近端，送带球囊造影导管进行造影显示中段冠状窦狭窄,80%,，中段可见左室后侧支静脉，送,runthrough,导丝至该分支远端，在导丝指引下将左室电极放置在冠状静脉左室后侧支内，测试电极（主被动电极，单极）参数如下：电压阈值,1.0V,，,R,波振幅大于,10mV,，阻抗,800,；把两根带扩张管的静脉撕裂鞘沿导引钢丝送入上腔静脉，退出扩张管，沿鞘管送入心房和心室电极，退出撕裂鞘。,4,、将主动电极右室心尖部，心房电极分别固定于右心耳，测试电极参数如下：右心室电极（主动电极，双极）：电压阈值,1.0V,，,R,波振幅大于,10mV,，阻抗,880,；心房电极（被动电极，双极）：电压阈值,0.5V,，,P,波感知,5mV,，阻抗,780,。在透视下确认电极张力适当。让病人咳嗽、深呼吸后确认电极无移位，将电极与皮下组织固定，连接,CRT-D,（美敦力,D284TRK,）与各电极导线。遂分层缝合、包扎，并压迫止血。穿刺部位加压包扎后患者安返病房。嘱持续心电监护，抗生素防感染。,手术过程1、常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。,冠状窦：位于心后面的冠状沟内，左侧起点是心大静脉和心房斜静脉注入处，起始处有,静脉窦,，右侧终端是冠状窦口。心的,静脉血,约有,90%,由冠状窦流入右心房。注入冠状窦的主要静脉有心大静脉、心中静脉和心小静脉。,冠状窦：位于心后面的冠状沟内，左侧起点是心大静脉和心房斜静脉,围手术期护理,围手术期护理,术 前 护 理,1,、心理护理 首先告诉患者要解除思想压力，保持情绪放松，根据患者的年龄、,文化程度、心理素质等,以适当的形式向患者详细解释起搏器安装术的相关知识,及手术安全性、手术的方法以及相关的注意事项，消除紧张情绪而取得很好的,配合。,2,、完成各项检查，如血常规、肝肾功能、凝血常规、血型、入院五项等。,3,、术前,3,5,天停用抗凝血、抗血小板药及活血、扩血管药物,4,、皮肤准备，备皮范围,:,上胸部、颈部及腋下,为预防术中紧急起搏,会阴部及双侧,腹股沟也要备皮,做好皮肤清洁,5,、建立静脉通路做好抗生素药物皮试。,6,、训练患者平卧床上大、小便,以免术后由于卧床而出现排便困难。,7,、术前,4-6h,禁食，术前,30 min,肌注安定镇静剂。,术 前 护 理1、心理护理 首先告诉患者要解除思想压力,术 后 护 理,监测生命体征,休息与活动,综合心电监护,心电图每日,1,次,注意心率及心律,绝对卧床,24h,；左上肢制动,24h,，左肩关节制动,72h,，必要时使用约束带,平卧位或左侧卧位最适宜,防止左肩关节过度外展和后伸动作，,2,周内不作剧烈运动和提重物,术 后 护 理监测生命体征休息与活动综合心电监护绝对卧床24,饮食,伤口护理,0.5kg,沙袋压迫囊袋,6,8h,抗生素的应用,定期换药，术后,7,天拆线,第,1,日：半流食，易消化,高蛋白,富含纤维素,饮食伤口护理 0.5kg沙袋压迫囊袋68h 第1日：半,术后观察要点与之前起搏器的不同：,1,、心电图表现：,p-r,间期缩短，,qrd,间期较手术前缩短,2,、观察心脏彩超：,LVEF,值及心脏大小（三个月后）,3,、,X,线图片示心脏缩小（三个月后）,术后观察要点与之前起搏器的不同：,护理查房：CRTD慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗课件,护理查房：CRTD慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗课件,护理查房：CRTD慢性心力衰竭的心脏再同步化治疗课件,并 发 症,感染,出血,栓塞,电极脱位,ICD,导致的心律失常,不适当的电击,心力衰竭,暂时意识丧失,并发症,手术相关,并发症,ICD,系统相关并发症,基础心脏病相关并发症,并 发 症感染ICD导致的心律失常心力衰竭并发症手术相关 I,起搏器相关知识,出 院,指 导,合理安排日常生活,继续药物治疗,手术局部保护,定期术后随访,起搏器相关知识出 院合理安排日常生活手术局部保护,合理安排日常生活,劳逸结合,适当活动,调节情绪,合理安排日常生活劳逸结合适当活动调节情绪,手术局部保护,外伸,外展,个月,手术局部保护外伸外展个月,定期术后随访,起搏器程控：了解,CRTD,的工作情况,是否发生了有关合并症,每年,个月,个月,个月,定期术后随访起搏器程控：了解CRTD的工作情况每年个月个,出院指导,1.旅行,埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。,2.工作,起搏器患者术后可以恢复正常工作，除非合并器质性心脏病需要休息治疗。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场的环境下工作。,3.运动,起搏器患者可从事一般性运动，不必太限制。但不要进行一些躯体接触的剧烈运动，以免直接性损伤引起电极导线断裂或起搏器损害。活动时注意不要过分使用肩臂部位。,出院指导1.旅行,4.,电器用品,家里或办公室很少有电磁干扰，一般的家用电器如电视，电冰箱，电烤箱，微波炉等不会对起搏器有影响,手机：离开起搏器,15,厘米以上可安全使用,不要将磁铁靠近起搏器,5,、避免医院电磁干扰源干扰起搏器工作,电烙术、经胸除颤、体外冲击波碎石、放射性治疗 射频治疗、经皮电针刺激神经仪、核磁共振,MRI,4.电器用品,日常生活,靠近有影响,严重影响,医疗设备,不要频繁开关,避免安全带压迫起搏器,不要密切接近打开机器盖的启动着的汽车发动机,大功率对讲机,电焊机,金属探测仪,高压设备,大型电动机,发电机,体外震荡碎石机,超声洗牙机,