anca相关性血管炎诊疗进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,系统性血管炎命名分类（,Chapel Hill,，,1994,）,大血管,巨细胞（颞）动脉炎,Takayasu,动脉炎,中血管,结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）,Kawasaki,病,小血管,韦格纳肉芽肿病（,Wegeners granulomatosis,WG,）,变应性肉芽肿性血管炎（,Churg-Strauss syndrome,CSS,）,显微镜下型多血管炎（,Microscopic polyangiitis,MPA,）,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192,系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）大,1,anca相关性血管炎诊疗进展课件,2,我国,ANCA,相关小血管炎的特点,显微镜下型多血管炎占,70-80%,肾受累：,100%,肺受累：,391/478,（,82%,）,绝大多数误漏诊,病情危重，,BVAS,积分高,治疗？,我国ANCA相关小血管炎的特点显微镜下型多血管炎占70-80,3,ANCA,阳性小血管炎的特点,Chapel Hill,国际会议建议将,ANCA,相关性血管炎分为三大类：,WG,（,Wegerner,肉芽肿）、,MPA,（显微镜下多血管炎）、,Churg Strauss,综合征（变应性肉芽肿血管炎）。,我国以MPA为主，,男女发病基本一致，儿童中3/4为女性,特点：血管壁局灶坏死性损伤，可发生在多处血管和多个器官。,ANCA阳性小血管炎的特点Chapel Hill国际会议建议,4,什么是,ANCA?,抗中性粒细胞胞浆抗体,（,a,nti,n,eutrophil,c,ytoplasmic,a,ntibodies,）,是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，主要为,IgG,型。,ANCA,如同抗核抗体谱一样，是一类自身抗体的总称，其作用的抗原成分是中性粒细胞中的髓样颗粒蛋白。,什么是 ANCA?抗中性粒细胞胞浆抗体 （antineu,5,发病原因,病因仍不明确，但可以确定的是，需要一种促炎症反应的环境。,遗传因素：家族聚集性,感染：,ANCA,的抗原，,BPI,，绿脓,药物：,PTU,环境：硅颗粒接触,发病原因病因仍不明确，但可以确定的是，需要一种促炎症反应的环,6,肾损害的表现,80%,90%,韦格氏肉芽肿和显微性血管炎累及肾脏,血尿、蛋白尿,急性肾衰竭,可缓慢发生，可急骤进展,多为非少尿性,免疫病理和电镜,微量或阴性,光镜,肾小球：袢坏死和新月体性肾炎。,肾损害的表现80%90%韦格氏肉芽肿和显微性血管炎累及肾脏,7,肺受累的表现,50,90,患者肺部受累,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,胸片：,阴影、结节、空洞、,弥漫性肺泡毛细血管炎,肺受累的表现5090患者肺部受累,8,胸片,肺部弥漫性或多肺叶性，下肺分布较重，少累及肺尖,病灶：呈小斑片状、斑点状、或伴有索条状边缘不清阴影,病变累及的范围更广泛，而非局限在一叶、一段或数叶数段,胸片肺部弥漫性或多肺叶性，下肺分布较重，少累及肺尖,9,肺损害图,肺损害图,10,CT,CT,表现无显著特异性。,韦格纳肉芽肿病：结节、浸润灶或空洞（,50%,）及肺泡出血,显微镜下多血管炎：肺泡出血，肺间质病变,Churg Strauss,综合症：一过性肺浸润，肺泡出血，,CTCT表现无显著特异性。,11,肺泡出血,严重的并发症。毛细血管受累。,咳血、窒息，（约,50%,可无咳血症状，,支气管镜（,-,）。,肺内新发的、呈毛玻璃样渗出充满肺泡，以两肺门及两下肺为主，密度较均匀，呈大片状分布，可见支气管气相。,与心衰表现相似，但无心脏增大，不随体位变化,肺泡出血严重的并发症。毛细血管受累。咳血、窒息，（约50%可,12,anca相关性血管炎诊疗进展课件,13,韦格纳肉芽肿病肺泡出血,韦格纳肉芽肿病肺泡出血,14,肺泡出血与肺出血,-,肾炎综合征,也称,Good pastures syndrome,临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，无法区分。,发病原理不同：抗肾小球基膜抗体,治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换,治疗后结节及空洞可以完全吸收,结节常多发，病变以两下肺为著，少累及肺尖,病灶分布与胸廓平行或和沿血管支气管树分布的多发斑片状渗出影是较有特征性的影像改变,肺门纵隔淋巴结无明显增大。,肺泡出血与肺出血-肾炎综合征也称Good pastures,15,原发系统性小血管炎的鉴别,特征,韦格纳肉芽肿（,WG,）,显微镜下多血管炎,（,MPA,）,变应性肉芽肿性血管炎（,CSS,）,好发年龄,40-50,岁,50-60,岁,20-40,岁,性别,男：女为,2,：,1,男：女为,2,：,1,男多于女,起病特点,慢性进行性,慢性进行性,慢性起病,原发系统性小血管炎的鉴别特征韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血,16,原发系统性小血管炎的鉴别,韦格纳肉芽肿（,WG,）,显微镜下多血管炎,（,MPA,）,变应性肉芽肿性血管炎（,CSS,）,肾脏病变,大部分有肾损害，,节段性坏死性肾小球肾炎,免疫荧光阴性。,近,100,肾脏受累，坏死性肾小球肾炎（,50,为,急进性肾小球肾炎,）早期急性肾功能衰竭,50,累及肾脏，病变轻,肺病病变,80,肺部受累，胸片示,结节、空洞,、侵润病灶。,50,肺病受累，胸片示无特异性的肺部,侵润,影或小泡状侵润影,常见肺病受累，胸片示,一过性,、迁移性斑片状、弥漫性阴影,神经,10%,血管炎性神经病,58%,血管炎性神经病,78%,血管炎性神经病,原发系统性小血管炎的鉴别韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血管炎,17,原发系统性小血管炎的鉴别,韦格纳肉芽肿（,WG,）,显微镜下多血管炎,（,MPA,）,变应性肉芽肿性血管炎（,CSS,）,心脏,偶见瓣膜病变,罕见,常有,(,冠状动脉炎和心肌炎是主要死因,),、心衰,与,ANCA,的关系,90,c,ANCA,阳性，,PR3MPO,70,的,p,ANCA,阳性,MPO PR3,p,ANCA,阳性,MPO PR3,ANA,可阳性,可阳性,阴性,原发系统性小血管炎的鉴别韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血管炎,18,原发系统性小血管炎的鉴别,韦格纳肉芽肿（,WG,）,显微镜下多血管炎,（,MPA,）,变应性肉芽肿性血管炎（,CSS,）,嗜酸细胞,正常,轻度升高,90,显著增高,，大于白细胞总数的,10,预后,未治疗平均存活,5,个月，早期治疗可存活,5,年以上,5,年生存率,30,预后比较好,原发系统性小血管炎的鉴别韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血管炎,19,一般实验室检查,白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血,血沉,(ESR),升高、,C,反应蛋,(CRP),增高,类风湿因子,(RF),阳性、,球蛋白升高,蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高,ANCA,血清阳性在提示诊断中非常有用。,在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。,ANCA,测定阴性不能排除,ANCA,相关性血管炎，因为,50,ANCA,相关性血管炎患者中,10,（依赖于特殊的疾病）也许会,ANCA,阴性,一般实验室检查白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血,20,临床上未提示疾病活跃时，,ANCA,存在不能暗示需要持续治疗。,在疾病活跃,ANCA,阳性的患者中，,ANCA,持续阴性可提供安心,但不能保证,疾病是不活跃的。,在合并有,ANCA,试验阴性的临床静止期之后,ANCA,再次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在,ANCA,返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。,临床上未提示疾病活跃时，ANCA存在不能暗示需要持续治疗。,21,ANCA,相关性血管炎的治疗,治疗包括三个阶段：,诱导缓解,阶段、,维持,治疗阶段,复发,时治疗。,ANCA相关性血管炎的治疗治疗包括三个阶段：,22,诱导缓解期的治疗,一般,病情较重,，当肾活检以急性病变为主，,采用,MP+CTX,“,双冲击治疗”,MP(,甲基强的松龙)1,g/,次，连用三天，一周后重复,CTX 1g/,次，每月一次，累计6-8,g,间歇期用强的松,30-50mg/d,病情不太重的,，,可用强的松 1,mg/kg/d,，,4-8,周后减量,当强的松治疗,10-14,天时,口服,CTX 2mg/kg/d,共12周,诱导缓解期的治疗 一般病情较重，当肾活检以急性,23,维持期的治疗,易于复发，因此其治疗不宜过早停药,可用硫唑嘌呤长期维持1-2年,或小剂量强的松联合硫唑嘌呤,维持期的治疗,24,其他治疗,血浆置换用于,MP+CTX,治疗欠佳的病例3-4,L/d,连续7天,;,同时给予强的松和,CTX,血浆吸附,特异性单克隆抗体,(campath-1 H,CD4,+,细胞单抗,),选择性的免疫抑制剂,环孢素,A,（,CsA,）或骁悉,静注大剂量免疫球蛋白（0,.4g/kg/d,）,终末期肾衰竭者可透析或肾移植，,ANCA,阳性不影响移植肾存活,其他治疗血浆置换用于MP+CTX治疗欠佳的病例3-4L/d,25,血浆置换疗法,一、适应症,合并抗,GBM,抗体,急性肾衰竭依赖透析,肺出血,二、方法,每次置换血浆,2,4 L,，每天,1,次，连续数日后依情况改为隔日或数日,1,次。,血浆置换疗法一、适应症,26,丙种球蛋白,大剂量静脉丙种球蛋白,0.4 g/kg/d,，,3,5 d,为,1,个疗程，部分病人有效，但价格昂贵。,在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用,用髓过氧化物酶,(MPO),附着的免疫吸附柱清除,MPO-ANCA,，取得了较好的疗效。,ANCA,水平显著降低，病情改善。,特异性免疫吸附,丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白0.4 g/kg/d，35,27,TNF,拮抗剂或单抗,英利昔单抗已在ACTIVE试验中进行了前瞻性研究。在这项研究中，对16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者给予英利昔单抗5mg/kg，分别在第0，2，6，10周给药。在两组中，缓解率达到88，而且无类固醇的副作用。,美罗华是直接对抗CD20分子的特异性单克隆抗体，一般分布在B细胞表面，但不分布于浆细胞。在一项小型公开试验中，该药表现出B细胞清除和随后发生的ANCA消失以及临床症状缓解。,TNF拮抗剂或单抗英利昔单抗已在ACTIVE试验中进行了前瞻,28,甲基强的松龙（,MP,）冲击疗法,一、指征,.,肺出血,2.,小动脉,/,或袢坏死,3.,新月体性肾小球肾炎,二、方法,1.MP 7-15mg/kgd(0.5-1.0/d)X 3,，,1-3,个疗程,2.,注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,甲基强的松龙（MP）冲击疗法一、指征,29,复发的治疗,大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。,CTX,不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间 现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换,复发的治疗大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发,30,英国指南：免疫抑制治疗的,10,项发现和预防不良事件的措施,美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件,甲氧苄啶,/,磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染,应该预防性应用抗真菌药物,长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星,女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤,应用,CYC,，应该考虑不育的可能性,所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治疗,所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测,TB,所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感染和流感,应该定期评估心血管和血栓性风险,英国指南：免疫抑制治疗的10项发现和预防不良事件的措施美司钠,31,治疗中的注意事项,治疗中，,动态观察,ANCA,、,MPO-ANCA,滴度变化,动态观