2016临床心电图临床医师规范化培训

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,临床,心电图培训,昆明市第一人民医院呼吸内科,住院医师规范化培训,一、心电图基础,心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，,心电图导联的安置,因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。,导联电极安置,由边长,1mm,的正方格组成，每,25,个小方格构成一个大方格。走纸速为,25mm/s,、标准电压为,1mV=10mm,。,横轴：代表时间，,1mm,（,1,小格）,=0.04s,纵轴：代表电压，,1mm,（,1,小格,=0.1mV,心电图记录纸的组成,1,、,P,波代表心房肌除极的电位变化。,形态：,P,波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以,P,波方向在,、,、,aVF,、,V4-V6,导联向上,aVR,导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。,时间：正常人,P,波时间一般小于,0.12s,。,振幅：,P,波振幅在肢体导联一般小于,0.25mV,，胸导联一般小,0.2m,。,2,、,PR,间期：从,P,波的起点至,QRs,波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。,心率在正常范围时，,PR,间期为,0.12-0.20s,。在幼儿及心动过速的情况下，,PR,间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，,PR,间期可略延长，但不超过,0.22s,心电图波形及正常值,、波群代表心室肌除极的电位变化，正常时间小于,0.12S,多数在,0.06-0.10S,。在肢体导联，,、,导联的,QRS,波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。,aVR,导联的,QRS,波群主波向下，可呈,QS,、,rS,、,rSr,或,Qr,型。,aVL,与,aVF,导联的,QRS,波群可呈,qR,、,Rs,或,R,型，也可呈,rS,型,导联的,R,波小于,1.5mV,，,aVL,导联的,R,波小于,1.2mV,，,aVF,导联的,R,波小于,2.0mV,。,6,个肢体导联的,QRS,波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于,0.5mV,，,6,个胸导联的,QRS,波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于,0.8mV,。否则称为低电压。,心电图波形及正常值,(,)ST,段,：代表心室缓慢复极过程，是,自,QRs,波群终了的,J,点开始至,T,波开始的一段。正常随,T,波的直立而浅浅的上飘。,ST,段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否,。,(J,点：,QRS,终未与,ST,段起始之交接点称点,),(,)T,波,：代表心室快速复极时的电位变化。除,在,avR,导联是例置外，余在,R,波高于,0.5mv,时均应直立。,(,如在,I,，,II,导联应直立，,avR,中应倒置，胸前导联自,V4-6,均直立,),。,(,)U,波,：代表心室后继电位，机制不明。,T,波后小波，,V3-,易,见,，常与波方向一致。,U,波明显增高见于低血钾。,(,)Q-T,间期,：代表心室肌除极和复极的全过程所需时间。自,QRS,波开始至,T,波终了的,间期，随心,率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响,心电图波形及正常值,电轴,临床工作中很少测量,P,波和,T,波的电轴，而,QRS,波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。,电轴的正常值在,-30+90,度，,-30-90,度电轴左偏，,+90+180,电轴右偏，,-90+180,度电轴不确定,正常心电轴及其偏移,0,o,-30,o,-90,o,+90,o,180,o,0,左,偏,不,确,定,电,右,偏,正,常,心,电,轴,范,围,I,III,左,右,+,+,下,无,移,偏,轴,二、,心电图的分析步骤,心律的分析：是否为窦性心律（,P,波）,QRS,波的分析,ST,段的分析,T,波,U,波的分析,心电轴是否偏移，心脏有无钟向转位,结论,心房心室肥大心电图表现,心房心室肥大心电图表现,P,波大致可分,3,部分：前,1/3,为右房除极形成，中间,1/3,为双房共同除极形成，后,1/3,为左房除极形成。,右房肥大,表现,P,波形态高尖，其振幅,0.25 mV,，又称肺型,P,波，以,、,，,aVF,表现最为突出。“肺型,P,波”的出现往往提示右心房肥大和（或）右心房负荷增加；经有效的治疗后，,P,波电压可能降低，甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、呼吸困难、心电图出现“肺型,P,波”，提示,肺栓塞,、右心室梗死等，需结合临床资料进行判断。如果患者无引起右心房肥大的病因，也无任何症状，不能因为,P,波电压增高而轻易下右心房肥大的诊断，应根据具体情况，采用其他检查技术以排除或确定右心房肥大的存在。,三、常见心电图的分析,心房肥大,左房肥大,，心电图主要表现为心房除极时间延长，,P,波增宽，其时限,0.12S,，,P,波常呈双峰型，两峰间距,0.04S,，以,I,，,II,，,aVL,导联明显，又称“二尖瓣型,P,波”。除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现,P,波双峰和,P,波时,0.12S,。,双心房肥大,：,P,波增宽，其时限,0.12S,；振幅,0.25 mV,。,心房肥大,心房肥大心电图,心室肥大,左心室肥大,：,常用左室肥大电压标准：胸导联：,Rv,5,2.5mv,；,Rv,5,+Sv,1,4.0mv(,男性,),或,Rv,5,+Sv,1,3.5mv(,女性,),肢体导联：,R,I,1.5mv,；,R,avL,1.2mv,；,R,avF,2.0mv,；,R,I,+R,III,2.5mv,可出现额面,QRS,心电轴左偏。,右心室,肥大：,右心室,壁厚度仅有,左心室,壁的,1,3,，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势。心电图表现：,V,I,导联,R/S1,，呈,R,型或,Rs,型。,R,V1,+Sv,5,1.05mv,；,R,avR,0.5mv,心电轴右偏,+90,。,双侧心室肥大,：可表现为大致正常心电图、单侧心室肥大心电图、双侧心室肥大心电图。,心室肥大心电图,右心室肥大,心肌梗死心电图表现,心肌梗死心电图表现,急性心肌梗死的病理演变过程：分为五个阶段,第一周：主要为心肌纤维的凝固性坏死伴有炎性细胞浸润，间质充血和水肿。,第二周：坏死的心肌纤维被吞噬、溶解，梗死周边出现肉芽组织。,第三周：肉芽组织形成增多并出现胶原纤维。,第四-六周：梗死区胶原纤维形成较显著。,第七-八周：梗死区胶原纤维形成已较致密，梗死灶愈合。,超急期：,（1）,T,波增高变尖：呈帐顶状，是最早期的改变；（2）,ST,段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，变化较快，在几分钟或几十分钟内抬高或下降可达1.0-2.0,mV；（3）,急性损伤阻滞：表现为,QRS,波时间延长、振幅增大；（4）对侧性,ST,段下移及,ST-T,的电交替;,急性期：,（1）,ST,段抬高：呈弓背向上型，与直立的,T,波连接，形成单极曲线；（2）出现病理性,Q,波：1-2,d,内形成，3-4,d,稳定不变（3）,T,波的改变：高尖的,T,波逐渐降低，后变为先正后负的双向,T,波及倒置的,T,波；（4）对侧性,ST,段下移改变：逐渐回到基线;,亚急性期：,（1）病理性,Q,波及,ST,段改变：病理性,Q,波相对稳定，,ST,段降至基线或呈稳定状态；（2）,T,波的改变：,T,波由直立逐渐转为双向,T,波及倒置的,T,波或变浅呈直立的,T,波,心肌梗死心电图表现,慢性期：,（1）病理性,Q,波：可长期存在或发生改变或全部消失；（2）,ST,段：多为正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，则持续抬高（3）,T,波：多为“,V”,形倒置、双肢对称、波谷尖锐的冠状,T,波，也有变为低平或直立,ECG change,onset,disappear,hyperacute T wave,immediate,6,hour-1 day,ST elevation,immediate,1,week-1 month,Q wave,6,hour-1 day,months-years,心肌梗死心电图表现,A.,梗死前正常心电图；,B.,超急性期,T,波改变，,T,波增宽，振幅加大，,ST,段也可能抬高；,C.ST,段显著抬高，,T,波仍是超急性期改变（提示透壁损伤）；,D.,病理性,Q,波，,ST,段抬高程度压低，,T,波倒置，提示发生坏死；,E.,病理性,Q,波，,T,波导致（坏死和纤维化）；,F.,病理性,Q,波，,T,波直立（纤维化）。,心肌梗死心电图定位诊断,前间隔,septal:V1-3,局限前壁,anterior:V3-5,前间壁,anteroseptal:V1-4,侧壁,lateral:I,aVL,V6,前侧壁,anterolateral:I,aVL,V5-7,广泛前壁,extensive anterior V1-5,I,aVL,高侧壁,high lateral:I,aVL,下壁,inferior:II,III,aVF,心尖部（前下壁）,apical(anteroinferior):II,III,aVF,one or more of V1-4,后壁,posterior:reciprocal changes in anterior chest leads:prominent R wave and ST depression,upward T in V1-2(mirror image of anterior),usually associated with inferior or lateral infarction,右室,RV infarction:changes in right-sided chest leads:ST elevation in V1-4R,usually associated with inferior infarction,急性前壁心肌梗死的基本心电图改变,下壁心肌梗死的心电图改变,常见心律失常心电图表现,心律失常心电图,窦房结,-,经传导束,-,心房和心室,心电图上：,P,、,QRS,、,T,时限和相互间的间期在一定的范围内,当心脏激动的起源和,/,或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。,室,上性,心律,窦性心律,P,波规律出现，后面跟有,QRS,波群，,P-P,间隔相等。通常,P,波的振幅在,II,导联和,V1,导联最高，,II,、,III,、,avF,导联,P,波直立。心率在,60-100,次,/,分，心率高于,100,次,/,分称窦性心动过速，心率低于,60,次,/,分时称窦性心动过缓，,P-P,或,R-R,间期的差值大于,0.12s,时称为窦性心律不齐。,.,窦性心动过速及心动过缓,窦房传导阻滞,窦房传导阻滞（,sinoatrial block,SAB,）简称窦房阻滞，指窦房结传导至心房时发生延缓或阻滞。体表心电图不能显示窦房结电活动，无法确立一度窦房传导阻滞的诊断。三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难。二度窦房传导阻滞分为两型：莫氏,I,型（文氏阻滞）；莫氏,II,型。,莫氏,I,型（文氏阻滞）,房性心律：冠状窦心律,P,波规律出现，但在,II,、,III,、,avF,导联,P,波倒置,心房内游走心律：,P,波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,房性心动过速：,P,波形态与窦,P,不同，心率常在,100-150,次,/,分之间。,P,波形态各异，,P-P,、,P-R,不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。,心房扑动：房波规则，,P,波消失，代之以“,F”,波，“,F”,波在,II,、,III,、,avF,导联清晰，波