北京鼻咽癌的常规放疗指引课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鼻咽癌的放射治疗,高黎、徐国镇,秦德兴、蔡伟明、李素艳、肖光莉,中国医学科学院肿瘤医院放疗科,颈部淋巴结分区,UICC,颈部淋巴结分区,Level:A：颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角前正中线至二腹肌前腹,与舌骨下缘之间的区域,B：颌下三角区下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域,Level:舌骨下缘以上至颅底颈上深淋巴结,A：颈A前,B：颈A后,Level:中颈淋巴结舌骨下缘至环环状软骨下缘,Level:下颈淋巴结 环甲膜至锁骨上缘,Level:颈后三角淋巴结后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘，,下界：锁骨，上界：颅底,A：环状软骨下缘以上区,B：环状软骨下缘至缩骨上缘区,Level:颈前淋巴结后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨，下界：胸骨切迹,Level:上纵隔淋巴结至主动脉弓上,鼻咽癌的淋巴结转移#Mir data,临床淋巴结转移,病例,No N+,Level,Other*,鼻咽癌,115/164,10/115,67/115,11/115,11/115,26/115,3/115,70%,8%,58%,9%,9%,31%,2%,#,：就诊时双侧淋巴结转移,28%,，对侧淋巴结转移,3%,*,：腮腺、耳后和颊淋巴结,鼻咽癌Rouviers LN转移After CT ERA,Incidence of Retropharyngeal,lymph Nodes(%),Total,N0 Neck,N+Neck,Mclarghlin et al.1995,14/19(74%),2/5(40%),12/14(86%),Chua et al.1997,106/364(29%),21/134(16%),85/230(37%),Chong et al.1995,No data,No data,59/91(65%),Total,120/383(31%),23/139(17%),156/335(47%),CT/MRI,在鼻咽癌诊断治疗中的价值,诊断,肿瘤侵犯范围确实定靶区确实定,分期,2D/3D治疗方案设计,疗效评价,随诊,鼻咽癌的治疗,放疗：为主要治疗手段,常规外照射,方案性外照射野+腔内治疗,立体定向放疗,3D-CRT/IMRT,放疗+化疗：,诱导化疗,辅助化疗,同步放化疗,手术治疗：,放疗后鼻咽局部复发的手术切除,放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗,单个残存：局部淋巴结切除术,多个残存：功能性颈清扫,鼻咽癌放射治疗原那么医科院肿瘤医院,早期、期：,单纯外照射,外照射+腔内近距离治疗,晚期、期：,同步放、化疗,PDD 30mg/m2，weekly,Taxol 30-60mg，weekly,大淋巴结+热疗,鼻咽癌放疗靶区确实定,国际辐射单位及测量委员会,ICRU,第,29,号第,50,号报告中规定,GTV：肿瘤区gross tumor volume,指肿瘤的临床灶,为一般诊断手段包括临床检查、CT/MRI/PET能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围,包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶,肿瘤区GTV确实定,当肿瘤已行根治术后，那么认为没有肿瘤区,确定肿瘤区的意义：,对于根治性放疗：要给予肿瘤区以足够的剂量，,使肿瘤得以控制,便于观察肿瘤随剂量的变化及其它因素的影响,国际辐射单位及测量委员会,ICRU,第,29,号第,50,号报告中规定,CTV：临床靶区clinical target volume,按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床 灶GTV、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围,根据这个定义：同一肿瘤区可能出现两个或两个以上的临床靶区的情况,肿瘤区和临床靶区的特点,是根据临床检查和结合静态影像如：CT、,MRI、PET确定的,不考虑器官的运动和治疗过程的误差,与所采用的内、外照射方式无关,PTV：方案靶区planning target volume,方案靶区包括：,临床靶区CTV、照射中患者器官的移动ITV,由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差,靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围,以确保CTV得到规定的治疗剂量,方案靶区决定照射野的大小,国际辐射单位及测量委员会,ICRU,第,29,号第,50,号报告中规定,鼻咽癌IMRT剂量规定医科院肿瘤医院,处方剂量,:,是指包绕至少,95%,的,PTV,的最低剂量,PTV,接受,110%,的处方剂量的体积应,20%,PTV,接受,93%,的处方剂量的体积应,110%,的处方剂量,危及器官限量医科院肿瘤医院,脑干,45Gy,脊髓,40Gy,视交叉（,1.5,0.5cm,）,54Gy,颞颌关节（左右）,50Gy,腮腺（左右）,50%,的体积受照射量,30,35Gy,鼻咽癌IMRT剂量处方医科院肿瘤医院,GTV：2.2Gy/F2.12.3 30F 5F/w,总剂量：6369Gy/7w,CTV1：2.0Gy/F2.02.1 30F 5F/w,总剂量：6063Gy/7w,CTV2：1.8Gy/F1.82.0 30F 5F/w,总剂量：5460Gy/7w,鼻咽癌放疗靶区确实定,靶 区,GTV,临床检查、,CT,和,MRI,所发现的肿瘤病灶,CTV1,临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、,蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后,1/3,及上颈淋巴结）,CTV2,淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）,鼻咽癌的推荐靶区,临床分期,CTV1,CTV2,T1-2N0,P+IN+CN (,，,RPLN),IN+CN(-),T3-4N+,P+IN(-,RPLN)+CN(-,RPLN),CN(-),N3,P+IN+CN(-,，,RPLN),鼻咽癌照射野的设计,鼻咽癌照射野的设计,耳前野的剂量分布,耳前野,+,全颈切线,面颈野缩野后,+,后颈电子束,鼻咽癌颈部照射野的设计,颈淋巴结,7cm,中、下颈，锁骨上淋巴结转移,颈部有手术史,皮肤受侵,区淋巴结转移,半束和全束照射技术相邻野处的剂量,半束照射时,全束照射时,半束照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点,28%,全束共线照射时两野衔接处剂量最高点高出剂量归一点,117%,。,半束和全束放疗时脑受照体积示意图,(,虚线：全束照射，实线：半束照射,),两种照射方法脑受量各参数比较,观察指标,半束照射,全束照射,P,值,最小剂量,(%,）,0.520.26,0.690.11,0.022,最大剂量（,%,）,103.282.32,104.032.46,0.112,中位剂量（,%,）,7.153.14,7.452.95,0.708,平均剂量（,%,）,9.751.67,9.921.18,0.660,D,25%,（,%,）,11.201.23,11.700.48,0.244,V,75%,（,%,）,2.001.05,2.501.18,0.052,破裂孔剂量（,%,）,96.001.00,96.811.67,0.075,鼻咽癌残存灶的处理,鼻咽腔内残存：,腔内近距离治疗，68Gy/F，共23F,咽旁间隙残存包括咽后淋巴结残存：,外照射加量,常规外照射,IMRT,立体定向放疗,组织间插植近距离治疗,鼻咽癌残存灶的处理,颈部淋巴结残存：,单个淋巴结残存：,观察,2,个月后行局部手术切除,局部组织间插植补量,多个淋巴结残存：,观察,2,个月后行同侧功能性颈清扫,鼻咽癌常规放疗流程,选择适当的头枕,选择适当的体位仰卧位,体位固定,U,形或头颈肩面罩,鼻咽癌常规放疗流程,鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野全束,鼻咽癌模拟定位片,加速器射野验证片,鼻咽癌常规放疗流程,鼻咽癌模拟定位片+勾画照射野半束,鼻咽癌常规放疗流程,Shaper,整体铅模,治疗机,EPID/,射野验证胶片,剂量计算,实施治疗,与模拟定位片比对,MLC,鼻咽癌放疗前的准备,病史：,临床表现：七大病症，三大体征,体格检查：KPS、五官科检查、颈部触诊、颅神经检查、听力检查,特殊检查：,间接鼻咽镜检查、光导纤维鼻咽镜检查,活检,影像学检查：,头颈部CT/MRI,胸片、颈腹部超声、骨ECT,化验室检查：,血清学检查：EBVVCA-IgA，EA-IgA,血项、血生化、肝功能,分期及详细描述肿瘤大小和部位,口腔处理,鼻咽癌放疗中本卷须知,每周应进行：,肿瘤情况的详细记录原发灶和颈淋巴结,急性副反响的评价,放疗反响：RTOG分级标准,化疗反响：WHO分级标准,血象监测,营养摄入的监测,在DT50Gy时应进行疗中疗效评价,临床检查,体检,间接鼻咽镜,光导纤维鼻咽镜,增强CT/MRI,颈部彩超,疗效评价标准：WHO/RESIST,疗中评价的意义：,对肿瘤的放疗敏感性进行评价,作为缩野的依据,及时调整治疗方案,放疗中期评价,疗终评价,最终疗效评价,急性副反响评价,放疗副反响,化疗副反响,如有残存：决定进一步处理方法,随诊频率：,首次随诊：根据不同情况可在,1-3,个月,原发灶残存：放疗结束后,1,个月复诊,颈部淋巴结残存：放疗后,2,个月复诊,2,年内：每,3,个月随诊一次,2-5,年内：每,6,个月随诊一次,5,年后：每,12,个月随诊一次,3,年内最好不拔牙,练习张口：并告知方法,鼻咽癌放疗后的随诊,原发肿瘤情况,区域淋巴结情况,易发远转部位,急性放疗反响粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等,晚期放疗反响粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等,鼻咽癌放疗后的随诊,随诊工程,