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*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国人民解放军总医院泌尿外科,泌尿外科后腹腔镜手术并发症,张 旭,预防策略与技巧,中国人民解放军总医院泌尿外科 泌尿外科后腹腔镜手术并发,1,腹腔镜手术具有术后,恢复快、疼痛轻、住院时间短,和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术,腹腔镜,的,设备更新,和技术进步也推动了其在泌尿外,科,的应用,腹腔,镜,手术,尽,管“微创,”,，但,并非,“,无创”,腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体,发生,率约为4%，,死亡率约为0.03%0,.0,8%,引 言,腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优,2,术中常见并发症,1993,年,-2005,年,2775,例腹腔镜手术,(22.1%),The James Buchanan Brady Urological Institute,术中常见并发症1993年-2005年,3,术后常见并发症,术后常见并发症,4,我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点,培训不规范，很多并发症与,解剖,和,操作不熟练,有关,多采用,经腹膜外,入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少,并发症多集中于,上尿路,手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关,我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点培训不规范，很多并发症,5,腹腔镜手术并发症的分类,与,后腹腔制备,相关并发症:脏器损伤;腹膜或胸膜损伤;后腹腔外扩张、充气,与,气腹,相关并发症:,皮下气肿;,高碳酸血症;,气胸;,气体栓塞,与,腔镜操作,相关并发症:血管损伤;脏器损伤;,腹膜破裂,腹腔镜手术并发症的分类与后腹腔制备相关并发症:脏器损伤;,6,针对上述并发症我们应对的,策略,和,技巧,？,针对上述并发症我们应对的策略和技巧？,7,策略与技巧,正确地,制备后腹腔,确定腔镜下的,解剖标志,腹腔镜手术,规范化,、,标准化,我们强调，解剖是外科手术的基础,，,腔镜下的解剖有不同于开放手术的特点,策略与技巧正确地制备后腹腔,8,在,腋后线十二肋缘下,做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙,手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间,手指引导下放置其它穿刺套管,以上措施可有效避免,误穿,、,误扩,、,出血,等并发症,后腹腔的制备,在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋,9,后腹膜腔的制备,后腹膜腔的制备,10,后腹腔重要解剖标志,前腹膜返折,膈肌,后腹膜返折,肾周筋膜,腰大肌,后腹腔重要解剖标志前腹膜返折膈肌后腹膜返折肾周筋膜腰大肌,11,后腹腔重要解剖标志,后腹腔重要解剖标志,12,后腹腔重要解剖标志,白色丝网条索,肾动脉,下腔静脉,下腔静脉,肾静脉,后腹腔重要解剖标志白色丝网条索肾动脉下腔静脉下腔静脉,13,后腹腔镜,解剖性,肾上腺切除术,后腹腔镜解剖性肾上腺切除术,14,90%以上的肾上腺肿瘤是,良性病变,、,瘤体较小,位置,深,、毗邻,关系,复杂,疾病特点,90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小疾病特点,15,手术难点,如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺,，,是本术式的难点，也是减少并发症的关键,手术难点如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游,16,利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖,腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“,三个相对无血管层面、两个血管带,”,策略与技巧,利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖策略与技巧,17,三个相对无血管层面,第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间,三个相对无血管层面 第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与,18,第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间,外上方血管带,第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之,19,第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间,内下方血管带,第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间内,20,1.外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含,肾上腺上动脉,2.内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含,肾上腺中动脉、下动脉,外上方血管带,两个血管带,内下方血管带,1.外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪,21,根据肾上腺,解剖特点,和镜下,解剖标志,，,我们设计了,后腹腔镜,解剖性,肾上腺切除术,，,总结为,“,两个技术要点,三个解剖层面,”,根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志，,22,“,两个技术要点,”是指：,第一是,有序地,进入三个相对无血管层面分离肾上腺,第二是在手术的最初时间内,快速,找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位,“两个技术要点”是指：,23,分离第一解剖层面,位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层,Gerota,筋膜之间的相对无血管间隙做为第一解剖分离层面，是为了在手术初始快速找到肾上腺,分离第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota,24,分离第二解剖层面,位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层,Gerota,筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间,分离第二解剖层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota,25,分离第三解剖层面,位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上腺中央静脉,分离第三解剖层面位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主,26,游离处理肾上腺中央静脉,游离处理肾上腺中央静脉,27,游离顶部“吊带”,游离顶部“吊带”,28,后腹腔镜肾盂,离断,成型术,后腹腔镜肾盂离断成型术,29,预防,吻合口漏,和,狭窄,提高,吻合质量,是防止此类并发症的关键,手术要点,预防吻合口漏和狭窄 手术要点,30,腹腔镜手术视野是,二维,平面，缺乏,立体感,，易发生输尿管,扭曲,、,旋转,，,肾盂输尿管,吻合难度大,如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的,扭曲,、,旋转,？,如何,高质快速,地完成吻合口的缝合？,如何放置双“J”管？,手术难点,腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿,31,策略与技巧,不完全,离断肾盂裁剪,后壁,连续,加,锁边,缝合，前壁,间断,缝合,顺行,放置双”J”管,策略与技巧 不完全离断肾盂裁剪,32,在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部,然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定,不完全离断肾盂裁剪,：,有利于缝合和防止扭转,在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外,33,先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间,前壁采用间断缝合,后壁连续、前壁间断缝合,先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口,34,国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便,我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管,顺行置管,国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中,35,后腹腔镜,保留肾单位,手术,后腹腔镜保留肾单位手术,36,预防,出血,和,尿漏,，前者也是导致中转开放的主要原因,保持切缘阴性,，是衡量手术成功与否的关键,手术要点,预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因手术要点,37,术中是否控制肾蒂？,如何控制肾蒂？,如何保持切缘阴性？,如何防止出血和尿漏？,手术难点,术中是否控制肾蒂？手术难点,38,术中是否控制肾蒂？,切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时,需要,阻断,减少出血保持创面,视野清晰,，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损,策略与技巧,术中是否控制肾蒂？策略与技巧,39,只阻断动脉,还是动静脉都阻断？,只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？,如何控制肾蒂？,用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管,用“哈巴狗”分别夹闭肾动静脉,只阻断动脉,还是动静脉都阻断？如何控制肾蒂？用无损伤血管钳整,40,我们设计了一种,不完全阻断,肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末端穿入橡胶管，从穿刺套管引出体外，将橡胶管经套管推进至肾动脉附近，根据术中出血情况灵活决定是否需要收紧止血带,我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末,41,现一般只用“哈巴狗”夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内,现一般只用“哈巴狗”夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内,42,如何保持切缘阴性？,术中腔内用,B,超确定肿瘤边界,距肿瘤边缘,0.5-1cm,切除肿瘤,如何保持切缘阴性？术中腔内用B超确定肿瘤边界距肿瘤边缘0.5,43,修补集合系统,缝合肾实质,如何防止出血和尿漏？,修补集合系统缝合肾实质如何防止出血和尿漏？,44,结 论,并发症与,手术难度,相关,系统、正规的,体外,和,体内模拟训练,以及,手术观摩,可有效地缩短学习曲线,遵循“,由易而难、循序渐进,”的原则,严格把握,适应症,和,禁忌症,适时把握中转开放手术时机；,中转开放不是手术失败,良好的,心理素质,扎实的腹腔镜,理论,、掌握腹腔镜相关器械的,工作原理,并熟练运用,结 论并发症与手术难度相关,45,新年好！,新年好！,46,
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