危重患者的营养支持与-护理课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重症患者的营养支持,张曼,危重症患者的营养支持,主要内容,危重症与营养支持,1,肠内营养支持,2,肠内营养监测,3,4,4,肠内营养的注意事项,主要内容危重症与营养支持1肠内营养支持2肠内营养监测344肠,危重症与营养支持,危重症患者的代谢变化,1,危重症患者的营养支持目的,2,营养支持的评估,3,危重症患者的营养支持原则,4,5,危重症患者的能量补充原则,危重症与营养支持危重症患者的代谢变化1危重症患者的营养支持目,危重症患者的代谢变化,糖代谢,紊乱,能量消耗,增加,蛋白质分解代谢,加速,脂肪代谢紊乱,BEE、REE,危重症患者的代谢变化糖代谢能量消耗蛋白质分解代谢脂肪代谢紊乱,危重患者的营养支持目的,1,2,3,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症,危重患者的营养支持目的1 2 3供给细胞代谢所需要的能量与营,营养支持的评估,营养状态,的,测定方法,能量与蛋白质,需要量,的,评估,包括：,营养支持的评估营养状态能量与蛋白质包括：,营养状态的测定方法,营养筛查工具,营养筛查表（,NRS2002,）,人体测量：,体重,体重指数,(BODY MASS INDEX):BMI=,体重,kg/,身高,2,(m,2,),、皮褶厚度、上臂围,生化及实验室检查：,蛋白质测定（血红蛋白、,血清白蛋,白、血清前蛋白,、白肌酐身高指数、,氮平衡、血浆氨基酸谱测定）,免疫测定（,总淋巴细胞计数,、免疫,球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）,营养状态的测定方法,能量与蛋白质需要量的评估,能量需要评估,(kcal),BEE,（男）：,66.5+13.7W+0.5H-6.8A,BEE,（女）：,66.5+9.6W+1.7H-4.7A,AEE,：,BEE*AF*IF*TF,W,为体重（,kg,），,H,为身高（,cm,），,A,为年龄（岁），,AF,为活动系数，,IF,为应激系数，,TF,为体温系数,蛋白质需要量评估,氮平衡（,g/d,）,:,氮摄入氮排出,膳食或静脉营养溶液中蛋白质量,(g)(,尿中尿素氮,+,)6.25g,氮摄入量大于排出量，为正氮平,衡，反之为负氮平衡,能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估(kcal)蛋白质需要,危重症患者的营养支持原则,其他,选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖,选择适宜的营养支持途径,合理的能量供给,危重症患者的营养支持原则,危重症患者的营养支持原则其他选择适宜的营养支持时机控制应激性,危重病人能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（,20-25 kcal/kgday,）；,被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓,“允许性”低热卡喂养。,在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35 kcal/kgday,）。,危重病人能量补充原则重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性,11,继续保持病人的营,养状态，定期检查,病人的营养情况,可以,不良,营养支持的指征,无,有,胃肠道是否有功能,无功能,有功能,肠内营养,长期营养支持,（中心静脉）,短期营养支持,（周围静脉）,肠外营养,营养支持途径的选择,11继续保持病人的营病人的营养情况可以不良营养支持的指征无有,肠外与肠内营养应用比例的变化,EN,PN,20%,80%,70,年代,EN,PN,20%,80%,90,年代,EN,PN,10%,90%,现在,肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代EN,肠内营养支持与护理,肠内营养的适应症与禁忌症,1,肠内营养的途径,2,肠内营养的输注方式,3,肠内营养的并发症与护理,4,肠内营养支持与护理肠内营养的适应症与禁忌症1肠内营养的途径2,禁忌症,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,禁忌症严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，肠管过度扩张，肠道血,输注途径,有/无 内 镜 辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠,管,胃,造口,喂养,胃造口,十二指肠,空肠喂养,空肠,造口喂养,短期 4w 内,输注途径选择原则,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃,(,肠,),管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间,4,周,?,管饲喂养,输注途径选择原则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠),输注方式,输注方式,操作方法,适用范围,患者耐受程度,优点,缺点,一次性,输注,每次,200 ml,，每日,6-8,次,鼻胃管,胃造口管,难以耐受,易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量,间歇性,重力滴注,每次,250-500 ml,，速率,450 ml/h,，每日,4-6,次,鼻胃管,胃造口管,胃肠道正常或病情不严重时可耐受,下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间,增加护士工作量,胃肠道并发症仍较多,连续输注,（泵入）,12-24h,泵辅助小肠输注,危重病人,空肠造口,耐受性好,并发症少,副反应轻,容易接受,活动时间少,输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次性每,肠内营养监测,体位,胃内残留量（GRV）,合理喂养,血糖监测,BMI,生化指标,肠内营养观察表,肠内营养,实施过程中，,我们需要关注什么？,肠内营养监测 体位肠内营养,体位,抬高床头,30-45,保持鼻饲后30-60min,体位抬高床头30-45,胃内残留量（GRV）,胃内残留量,200 ml,，维持原速度；,胃内残留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,；,胃内残留量,200 ml,，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（,C,级推荐）,胃内残留量（GRV）胃内残留量200 ml，维持原速度；,合理喂养,1 鼻饲及鼻饲治疗后3060分钟内,尽量避免翻,身、叩背。,2 规范输注,3 把握三个“度”：速度、浓度、温度,输注速度，起始“慢”,营养浓度，稀释“低”,营养温度，加热“暖”,4 管饲药物应将药物充分研磨、溶解后再进行管饲,并以,30,50ml,温开水冲洗,避免药物颗粒阻塞管路。,输注方式：,营养泵控制输注速度（A级）,量：第一日500ml，,尽早（2-5天内）达到全量1500ml（D级）。,速度：第一日20-50ml/h,以后每12-24小时增加20ml/h，,最大速率为100ml/h。温度应保持在37。,合理喂养1 鼻饲及鼻饲治疗后3060分钟内,尽量避免翻输注,血糖监测,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,血糖监测应激性高血糖,血糖监测,对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（,A,级推荐）。,EN,开始,1,小时后测血糖，此后每,2,小时测一次，稳定后测血糖,q4h,。,血糖正常患者，每周检测血糖,1,3,次。,血糖控制在,7.8-10mmol/l,。,糖尿病患者选用糖尿病适用型配方（缓慢泵注，,B,级推荐）,使用持续胰岛素泵入法控制血糖，使用无糖型,EN,制剂。,血糖监测 对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度,BMI,体质指数（,BMI,）,=,体重（,kg,）,/,身高,（,m,）,每周测量体重、身高,正常,18.5-23.9,，超重,24,，偏胖,24,27.9,，肥胖,28,。,BMI体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）,生化指标,血清白蛋白,/,血清前蛋白,血清白蛋白（,ALB,）相对其他内脏蛋白如转铁蛋白等更稳定，较少受疾病影响，能反映患者蛋白营养状况，同时也是反映脑卒中严重程度的一个有效的预测指标，但是由于其半衰期达,20 d,，难以反映短期的营养状况变化。而血清前蛋白（,PA,）的半衰期只有,0.5-1.9 d,，在判断蛋白质急性改变方面较清蛋白更为敏感,电泳法正常值为,0.280.35g/L,。,总淋巴细胞计数（,TLC,）,是反应免疫功能的简易指标，在细胞防御功能低下，或营养不良,TLC,降低。评价标准：（,2.5-3.0,）,109/L,为营养正常，（,1.8-1.5,）,109/L,为轻度营养不良，（,1.5-0.9,）,109/L,为中度营养不良，低于,0.9109/L,为重度营养不良。,生化指标血清白蛋白/血清前蛋白 血清白蛋白（ALB）相对其,肠内营养支持路径,肠内营养支持路径,为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照,“,当肠道有功能，且能安全使用时，应用它,”,的原则，安全地应用肠内营养,为了患者早日康复，我们要坚信它的优点，坚持应用它,Thank You!,Thank You!,知识回顾,Knowledge Review,祝您成功！,知识回顾Knowledge Review祝您成功！,