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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏,心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况,针对这一情况采取的最初的急救措施,称为心肺复苏(,cardio-pulmonary resuscitation CPR,),又称为心肺脑复苏(,CPCR,)。,心肺复苏心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况,针对这一,1,一,、发展史,早在,1947,年美国,Claude Beek,教授首次报道对一室颤患者电除颤成功,以后除颤器材不断改善;,Peter Safer 1958,年发明口对口人工呼吸,因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法;,1960,年,William Kouwenhoven,等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章,被称为心肺复苏的里程碑。,口对口呼吸法,和,胸外心脏按压,的结合,配以体,外电击除颤,法,构成现代复苏的三大要素。,一、发展史早在1947年美国Claude Beek教授首次报,2,发展史,1966,年全美复苏会议对,CPR,技术加以标准化;,1985,年第四届全美复苏会议对过去的,CPR,标准进行了评价和修改,并强调,CPR,的目的比仅仅是使患者恢复心跳和呼吸,而必须达到恢复智能和工作能力,后者更为重要,将,CPR,的全过程称为,CPCR,。,发展史 1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化;,3,发展史,美国心脏病协会后将,CPR,的标准改为指南,不断修改完善,在此基础上,由美国心脏病协会发起并组织在,Dallas,举行数次国际会议,将指南修订成心脏病紧急救治和,CPR,国际指南(,International Gaidelines 2000 for ECC and CPR,),,2000,年发表在,Circulation,杂志上,对规范和统一,CPR,的诊断和治疗标准,提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。,发展史 美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南,不断修,4,二、心脏呼吸骤停的原因,(一)心脏呼吸骤停的原因,导致心脏呼吸骤停的原因众多,,80%,以上是由于心血管疾病所致,,20%,左右为其他原因。,1,心血管疾病,冠心病,(占,80%,):急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等。,非粥样硬化性冠状动脉病,:,冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等。,二、心脏呼吸骤停的原因(一)心脏呼吸骤停的原因,5,心脏呼吸骤停的原因,主动脉疾病,:夹层动脉瘤、主动脉发育异常(,Marfan,综合征等)。,心内膜疾病,:感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。,心肌疾病,:肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。,心脏肿瘤,:心房黏液瘤、心脏间皮瘤等。,其他,:高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性,Q-T,间期延长、心脏传导系统疾病等。,心脏呼吸骤停的原因主动脉疾病:夹层动脉瘤、主动脉发育异,6,心脏呼吸骤停的原因,2.非心血管疾病,意外事件,:严重创伤、电击伤、溺水、窒息,中毒,:有机磷农药、灭鼠药。,各种原因所致严重休克,酸碱失衡与电解质紊乱,:酸中毒、高钾血症,药物所致恶性心律失常,:洋地黄、抗心律失药物。,其他:,脑血管意外和重症坏死性胰腺炎。,心脏呼吸骤停的原因2.非心血管疾病,7,心脏呼吸骤停的原因,3.手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停,心包和胸腔穿刺。,心导管检查和心血管造影。,嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中。,心脏呼吸骤停的原因 3.手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停,8,心脏呼吸骤停的原因,4.迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停,气管造口,气管插管,咽喉、气管、支气管吸引咽心反射。,压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射。,胸、腹部手术,牵拉肺门或肠系膜。,其他:如胆心反射、妇科检查等。,5.麻醉意外,心脏呼吸骤停的原因4.迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤,9,三 心脏呼吸骤停后的病理生理改变,1,主要脏器对缺氧的耐受能力,即在常温下,心脏骤停后主要脏器发生不可逆性损害的时间阈值。,脑、神经系统,:大脑,46min,,小脑,1015min,,延髓,2030min,,交感神经节,60min.,心脏、肾小管,:,30min,。,肝细胞,:,12h,。,肺组织,:更长。,三 心脏呼吸骤停后的病理生理改变1主要脏器对缺氧的耐受能,10,病理生理改变,2.,心脏骤停后的基本病理生理改变,CO,2,潴留,呼吸性酸中毒。,缺氧,酸性产物蓄积,代谢性酸中毒。,能量生成减少和耗竭,缺氧时糖转为无氧酵解,,ATP,的产生仅相当于有氧氧化的,1/191/20,。缺氧继续加剧时,无氧酵解也只能维持,46,分钟。如果无氧酵解停止,能量来源即断绝,细胞则不能维持存活。,病理生理改变 2.心脏骤停后的基本病理生理改变,11,病理生理改变,迷走神经过度兴奋:,严重缺氧,,CO,2,潴留,酸中毒,内脏的机械刺激均可引起迷走神经过度兴奋,导致冠状动脉痉挛和心脏传导障碍以致发生心跳聚停。其它如机械刺激眼球、颈动脉窦、咽、气管、支气管、肺门、主动脉弓、心脏、心包、腹肌以及肠系膜等均可引起迷走神经兴奋而促使心跳聚停。,病理生理改变 迷走神经过度兴奋:,12,心脏呼吸骤停的诊断,1.一般临床表现,然意识丧失、昏迷(心脏骤停,10-20,秒出现)。,面色苍白、紫绀。,颈动脉波动消失,脉搏消失。,心音消失。,呼吸骤停或呼吸开始抽泣样,逐渐缓慢停止。,双侧瞳孔散大(,30-40,秒出现)。,四肢抽搐。,以上各点以,突然意识丧失、昏迷、紫绀和颈动脉搏动消失,最为重要。以次考虑心脏骤停,立即行,CPR,。,心脏呼吸骤停的诊断 1.一般临床表现,13,临床表现,2.心电图诊断,心脏骤停,的心电图特点:,心室纤维颤动;,心室静止;,电机械分离。,临床表现2.心电图诊断,14,心肺复苏术,1注意事项,在诊断和抢救心脏呼吸骤停者时,如突然出现意识丧失、昏迷、全身紫绀、颈动脉搏动消失,就应立即进行CPR。应注意以下几点:,不要等到静听心音有无才开始抢救。,不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。,不要等到心电图证实才开始抢救。,心肺复苏术1注意事项,15,心肺复苏术,2基础生命支持(basic life support,BLS),即,紧急供氧期,,主要目的是提供最低限度的心、脑供血,正确的CPR术可提供正常供血的25%-30%或以上。,心肺复苏术2基础生命支持(basic life suppo,16,基础生命支持,基础生命支持包括3个步骤,即,ABC,方案:,步骤A,:开放气道(airway control+assessment),仰头抬颌法:病人平卧地上,术者左手将患者头向后仰,右手将患者下颌向上抬,使口腔直轴与气道成直线,以利通气。,步骤B,:人工呼吸(breathing),头部位置同上,进行口对口人工呼吸。每次吹气量约800ml。频率一般为12次/分。,基础生命支持基础生命支持包括3个步骤,即ABC方案:,17,基础生命支持,步骤C,:,建立循环(circulation),使心脏复跳。,拳击心前区,:右手握拳,从30cm高度向下拳击1-2次。相当于5J能量。适用于心脏骤停1min以内者。,胸外心脏按压,:,部位,:胸骨中下1/3交界(胸骨下角上2横指)。,重量,:患者胸骨下陷4-5cm。,频率,:100次/min。,方法,:术者位于患者右侧,两臂伸直与患者垂直,左手掌根部紧贴患者胸部,右手叠加其上,利用术者上身的重量下压。,基础生命支持步骤C:建立循环(circulation),使,18,基础生命支持,胸外按压与人工呼吸的比例,双人和单人CPR均为,15:2。,以上ABC步骤也叫徒手心肺复苏,适用于各种场合。,有效胸外按压的指标,:可触及颈动脉搏动;可测出血压,SP 60mmHg左右;心电显示明显的RS波。,基础生命支持胸外按压与人工呼吸的比例,19,心肺复苏术,3.进一步生命支持,紧接上述ABC步骤进行。,气管插管,或球囊面罩给氧。,非同步直流电除颤,:,针对心脏骤停的主要原因。第一次用200J,第二次200-300J,第三次300J。如室颤为细颤,可先用肾上腺素1mg静脉注射后再除颤。,建立静脉通道。,药物除颤与起搏,心肺复苏术3.进一步生命支持,20,心肺复苏术,起搏药物,盐酸肾上腺素,:是心脏复苏的首选药物,主要作用于肾上腺素能和受体,作用有兴奋窦房结;扩张冠状动脉和脑血管;收缩外周血管,升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压。剂量:首剂 1mg,无效3-5分钟后重复一次,再无效可加大剂量。,血管加压素(垂体后叶素),:通过收缩外周血管,增加主动脉内舒张压,增加心脏灌注,促进心脏复跳。20-40mg 静脉推注。,心肺复苏术起搏药物,21,心肺复苏术,给药途径,:有三种:静脉注射、心内注射和气管内给药。,心内注射:,优点:显效快,效果直接。成功率达30-40%,一般在未建立静脉通道或建立静脉通道有困难时使用。,缺点:要中断心脏按压,可发生气胸,注入心肌形成坏死灶。近年来已不主张采用。,心肺复苏术给药途径:有三种:静脉注射、心内注射和气管内给药。,22,心肺复苏术,静脉注射:,优点,:,作用快,没有心内注射的缺点,中心静脉穿刺给药效果与心内注射相当。,缺点,:要先建立静脉通道,应急性差;如通道在下肢或针头太细,药物发挥作用 较慢。,气管内给药,优点,:作用速度亦较快;无心内注射之缺点,缺点,:要先建立气管插管;给药剂量大,作用时间长,引起复苏后的副作用;效果不如静脉给药。,心肺复苏术静脉注射:,23,心肺复苏术,病因治疗,:如纠正缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡、低温、药物中毒等。,心肺复苏术病因治疗:如纠正缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡、低温、,24,心肺复苏术,4.长期生命支持(prolonged life support,PLS),保持通气,维持充分氧供,:必要时做气管切开。,维持血压:补充足够血容量,使用血管活性药物。,纠正酸中毒。,维持水、电解质平衡。,镇静、抗癫痫。,心肺复苏术4.长期生命支持(prolonged life s,25,长期生命支持,脑复苏及功能维护:,心脏骤停后,脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤,其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分患者虽然获心肺复苏成功,但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症。因此,脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。在缺氧状态下,脑血流的自主调节功能丧失,脑血流的维持主要依赖于脑灌注压(平均动脉压、与颅内压之差值)。所以通过维持平均动脉压,降低颅内压,以提高脑灌注,压尤为,重要。,长期生命支持脑复苏及功能维护:心脏骤停后,脑组织急性缺血必然,26,脑复苏及功能维护,主要措施:,保持稳定的循环、呼吸功能和酸碱平衡,。,降温,(尤其头部),一般以,32,为宜,不能低,31,,可以用物理降温或加用冬眠药。降温宜尽早实施。降至,32,时,脑代谢降低,50%,,颅内压下降,27%,。,脱水,:用,20%,甘露醇,甘油糖果,或,25%,山梨醇、,30%,尿素,加激素、速尿。,防治抽搐:,可用冬眠药,醒脑静。,纠正缺氧:,必要时高压氧治疗(宜尽早进行),CRRT,的应用。,脑复苏及功能维护主要措施:,27,脑复苏及功能维护,脑复苏有效的体征,:,瞳孔小缩,是脑复苏有效的最有价值和敏感的体征。但应注意药物的影响。,有对光反射,,是良好的体征,但复苏早期难以引出。,睫毛反射,出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复,角膜反向亦然,挣扎,,突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征,但严重挣扎不好。,肌张力增强和吞咽反射,出现是脑活动恢复的体征。,脑复苏及功能维护脑复苏有效的体征:,28,长期生命支持,其它脏器功能的维护及防治,急性肾功衰,:心跳停止时间过长(个体有别),复跳后循环功能不良,收缩压长时间在,60mmHg,以下,均可发生急性肾功衰。,长期生命支持其它脏器功能的维护及防治,29,长期生命支持,急性肾功衰早期表现,少尿(,25-30ml/h,及尿比重固定或降低,如果尿量减少,比重固定在,1.012,以
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