胸痛中心培训课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛中心的建设,胸痛中心的建设,思考,胸痛中心的运作流程？,急诊护士如何快速预检分诊胸痛病人？,急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？,思考,胸痛简介,认识从这里开始,胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有,50,余种,胸痛为急诊就诊的第二大常见原因,胸痛简介认识从这里开始,扑朔迷离，危害极大,很多患者对胸痛认识不足,麻痹大意,有病不治,自以为是,随便服药,耽误时机,懊悔莫及,扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足,胸痛四大“杀手”,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：,急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞,高危非心源性疼痛：,主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急性冠脉综合症,（心绞痛和心肌梗死）,主动脉夹层,急性肺栓塞,自发性气胸,胸痛四大“杀手”急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层,我国“急性胸痛”救治现状,急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程,ACS,治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理,各种原因导致,STEMI,治疗延误，再灌注时间远未达到（,ACC/AHA,）指南推荐的标准,心肌梗死患者预后差,我国“急性胸痛”救治现状 急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程,我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性,我国,ACS,发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。,但是研究显示，我国,ACS,治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、,ACS,临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。,2007,北京“,STEMI,急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有,22%,患者,D2B,时间,90/60mmHg,，每,5,分钟舌下含服硝酸甘油,1,片，最多,3,次,ST,段抬高或新发,LBBB,按照,STEMI,救治流程操作,是否濒死,否,是,急诊室：,吸氧,心电、血压监护,12,导联心电图（如无）,抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像,床旁胸部,X,线检查，床旁超声心动图,心肺复苏,生命体征稳定,高级生命支持,否,症状提示为,ACS(,见附件表,1),是,否,非心源性胸痛,见,ACS,救治流程,危及生命的胸痛（,心率,110,次,/,分，血压,90/60mmHg,，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）,否,胸痛中心观察,6-8h,高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差,20mmHg,以上心电图无变化,是,呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等,骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等,胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等,精神障碍：惊恐发作,病毒感染：带状疱疹,其它引起胸痛的疾病,出院,顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥,主动脉,CT,，心脏超声筛查和,/,或,MRI,检查,降压、控制心率、手术,是,心脏超声筛查，肺动脉,CT,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸,症状体征提示心包填塞,胸腔闭式引流,收入院,抗凝，评估溶栓指征,超声心动图提示心包积液,收入,CCU,是,是,是,流程图,1,：急诊室胸痛救治流程,急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:ST段抬高或新发LB,流程图,2,：急性,ST,段抬高心肌梗死启动,PCI,路径,路径,3#,将患者直接转运至导管室（转运的患者）,患者到达急诊科,院前心电图提示,STEMI,？,急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书,急诊科与导管室联系，准备运送患者,急诊科运送患者至导管室,患者到达急诊科，没有院前心电图,急诊科在,5,分钟内完成心电图,继续在急诊科治疗，必要时取消导管室,否,是,急诊科,一键启动,是,否,路径,2#,确认,是,STEMI,？,确认已通知,患者症状发作呼叫,EMS,EMS,行心电图检查,路径,1#,含服硝甘不超过,2#,EMS,通知急诊科有,STEMI,患者，如有可能传送,ECG,，建立静脉通路，抽血,怀疑,STEMI,？,是,是,急诊科呼叫术者和导管室工作人员，,一键启动,确认已通知,导管室人员到达，在,30,分钟内准备,导管室最后检查或书写知情同意书,开始,PCI,有,PCI,指征吗？,是,否,收入,CCU,导管室人员到达，在,30,分钟内准备完,流程图2：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径路径3#将患,胸痛中心一键启动和值班制度,呼叫,胸痛中心一键启动,急诊医师,Physician,总机,Operator,放射科医师,Radiologist,介入医师,Interventionist,导管室护士,Nurse,通知急诊送病人,Transfer patient to cath-lab,根据医务科下发的排班表通讯联络方式启动导管室。,胸痛中心一键启动和值班制度呼叫胸痛中心一键启动急诊医师总机放,我院急诊,PCI,情况,直接,PCI,治疗时间,缩短就诊到球囊时间,(Door to Ballon),：,全国平均时间：,149,分钟,胸痛中心要求达标时间：,90,分钟,我院平均,D2B,时间：,137,分钟,急诊抢救,最快,时间：,22,分钟,-,来自北京朝阳医院的资料,我院急诊PCI情况直接PCI治疗时间-来自北,急诊护士如何预检分诊胸痛病人？,急诊护士如何预检分诊胸痛病人？,急性胸痛中，急性冠脉综合征占,27.4%,，主动脉夹层占,0.1%,，肺栓塞占,0.2%,，而非心源性胸痛则占到了,63.5%,如何快速有效的急诊预检分诊,急性胸痛的病因,非心源性胸痛,急性冠脉综合征,夹层或肺栓塞,数据来源：,2009,年北京的“急诊胸痛注册研究”,急性胸痛,急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%,问诊要点,发病年龄,诱因、起病缓急,加重或缓解的方式,胸痛部位、范围、程度及持续时间,伴随症状,问诊要点发病年龄,急性冠脉综合症,ACS,胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。,心电图,-,可见,ST,段抬高、,ST,段压低和,T,波改变。,心肌酶学,-,TnI,或,CK-MB,。,Red cells,Fibrin,Plaque,rupture,Platelets,斑块破裂，血栓形成,急性冠脉综合症ACS胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,（年龄）多见于老年人,（部位）多位于心前区,（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感,（诱因）发作与体力劳动和情绪有关,（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解,（时间）发作时间不超过,30,分钟,心绞痛的疼痛特点,（年龄）多见于老年人 心绞痛的疼痛特点,部位与心绞痛相仿,剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状,（,疼痛剧烈,，,持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗）,心肌梗死的疼痛特点,部位与心绞痛相仿 心肌梗死的疼痛特点,主动脉夹层,急性主动脉内层剥离时，病人会产生,突发性的胸部剧痛而类似,撕裂,或,刀割,的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定,好发人群为,高血压,患者，,主动脉夹层急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧痛而,起病突发、急起、剧烈而持久,疼痛难以耐受,常伴有苍白、大汗、,皮肤湿冷、气促、,脉速等表现,主动脉夹层的疼痛特点,起病突发、急起、剧烈而持久 主动脉夹层的疼痛特点,急性肺动脉栓塞,常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等原因,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,急性肺动脉栓塞常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等原,急性肺动脉栓塞，绝大多数源自,下肢深部静脉血栓,，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成,胸痛或胸闷,、,呼吸困难、昏厥,及休克的症状。,大面积肺栓塞死亡率极高,。,肺栓塞的疼痛特点,急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓，血栓移行至右心,自发性气胸,自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；,最常发生于,20,至,30,岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。,自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部,X,光即可诊断出来。,自发性气胸自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进,行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。,胸部,x,线检查可确诊。,自发性气胸的疼痛特点,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有,分析思路,胸,痛,胸壁疾病,呼吸系统疾病,纵隔疾病,腹部病变,心血管疾病,患者胸壁未见皮疹，无压痛,疼痛与呼吸无关,疼痛特点是闷痛为主，时间较长,常是牵涉痛，有腹部症状，患者查体腹部无压痛,病人是老年患者，反复发作，时间较短，疼痛是心前区，性质是压榨性，且向肩背部放射,活动后诱发,心绞痛,分析思路胸胸壁疾病呼吸系统疾病纵隔疾病腹部病变心血管疾病患者,急性胸痛患者分诊流程,急性胸痛至护士预检台,病史询问,一般生命体征评价,冠心病：,高龄；男性；合并冠心病危险因素（高血压、糖尿病等）；活动诱因；含服硝酸甘油缓解；既往冠心病病史。,肺栓塞：,长期卧床病史；持续胸闷；呼吸困难；特殊服药史。,主动脉夹层：,高血压病史；撕裂样疼痛。,气胸：,呼吸困难；单侧胸痛；体型瘦长。,其他无高危因素患者,生命体征稳定,心率加快大于,110,次,/,分，血压低于,90/60mmHg,；,心跳骤停患者,昏厥患者,低危患者，急诊候诊就诊,高危患者，进入抢救室,平躺或轮椅,急性胸痛患者分诊流程急性胸痛至护士预检台病史询问一般生命体征,急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？,急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？,争分夺秒,-,接诊,接诊胸痛怀疑,ACS,病人,争分夺秒-接诊接诊胸痛怀疑ACS病人,时间就是心肌，时间就是生命,关注到每一环节 剔除不必要时间,时间就是心肌，时间就是生命关注到每一环节 剔除不必要时间,急诊十分钟内,边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的,边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖,+,急诊十分钟内 边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生,18,导联心电图,肢导联,右手腕：,红,左手腕：,黄,脚腕：,绿,胸导联,V9,V8,V7,18导联心电图肢导联V9,ST,段不抬高,ACS,、,、,aVF,下壁,、,aVL,高侧壁,前间壁,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,V,7,V,8,V,9,局限前壁,广泛前壁,正后壁,ST,段抬高,ACS,18导联心电图,ST段不抬高ACS、aVF下壁、aVL高侧壁前间壁,到达急诊十分钟内,常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白,I,T,开放静脉通道,+,抽血化验,到达急诊十分钟内 常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放,到达急诊二十分钟,嚼服阿司匹林,300mg,、氯吡格雷,600mg,及时缓解胸痛,床边,POCT,实验室检查,观察用药效果、患者血压、心率心律,到达急诊二十分钟嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷60,胸痛药箱,第一最快时间给患者服用药物,为抢救生命赢得时间,药房收费取药流程繁琐，设立专用药箱放于抢救室，,实施“,先抢救用药，后挂号收费,”的绿色通道原则。,胸痛药箱第一最快时间给患者服用药物,床边,POCT,快测检查,小型仪器，可放置任何实验室甚至病床旁，更适用于现场应用；,时间大大缩短，提高检测速度；,可动态监测，随时取样进行检测得到结果。,POCT,床边快测POCT 15-20min可出结果,床边POCT快测检查小型仪器，可放置任何实验室甚至病床旁，更,到达急诊三十分钟内,与家属沟通并签字,填写各类书写单,观察,生命体征,，见缝插针的实施,宣教,护送至导管室,行,PCI,治疗,到达急诊三十分钟内与家属沟通并签字 填写各类书写单,各类书写签字单成套备用，随