手术室差错事故及预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,手术差错事故,的防范,2024/11/13,手术差错事故2023/9/24,差错事故常见原因,病人差错,异物遗留,意外伤害,术后感染,2024/11/13,差错事故常见原因病人差错2023/9/24,病人差错,接错患者和手术部位错误,术中用错药、输错血,与标本有关的差错,2024/11/13,病人差错 接错患者和手术部位错误2023/,手术室巡回护士接患者时未认真核对，导致接错患者，没有在手术单上注明手术部位在何侧，术前没有认真核对导致手术部位错误。,巡回护士摆体位时,未能认真查对手术名称、手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位，错把健侧当成患侧进行手术。,患者、体位错误,2024/11/13,手术室巡回护士接患者时未认真核,术中用错药、输错血,用药和输血前没有进行“三查七对，导致用错药,、剂量错误和输血错误。,2024/11/13,术中用错药、输错血 用药和输血前没有进行“三查七对，导致,与标本有关的差错,洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失，未注明标本名称造成混乱，标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂,。,2024/11/13,与标本有关的差错2023/9/24,案例,案例1：脑科手术做错部位,美国罗得艾兰医院一年之内,3,次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在,2007,年,11,月,23,日。一位,82,岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始手术，虽然本地,CT,扫描提示出血部位位于大脑左侧。操作者随后发现错误，并关闭最初的手术切入点，重新在患者头部左侧展开手术。患者在周日情况良好。这件事与去年,2,月发生的错误类似，在那次事件中，另一名医生也是弄错了患者脑部手术的部位。去年,8,月份，一名,86,岁的老人也是在这家医院因手术部位错误导致术后,3,周死亡。医院罚款被,15,万美元且责令安装录像设备。,2024/11/13,案例案例1：脑科手术做错部位 美国罗得艾兰医院一,案例,案例,2,：手术台上患者输错血,43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后，12月7日住院治疗。2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程操作造成的。,直接责任人被,解职，,对直接责任科室手术室、血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负责。,2024/11/13,案例案例2：手术台上患者输错血 43岁的梁进英来,防范措施,防止接错患者和开错手术部位,（,1,）到病室接患者时,根据手术通知单核对患者的病室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规定手术时间。,（,2,）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患者本人询问手术部位并根据病人的,X,光片、,CT,或,MR,片确认部位。,（,3,）手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确定病人姓名、手术部位,确认无误后方能进行手术。,2024/11/13,防范措施防止接错患者和开错手术部位2023/9/24,防止错用药物和输错血,（,1,）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以备核对，待手术完毕方可弃去。,（,2,）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液，以免与其他药液混淆。,（,3,）执行口头医嘱用药，要重复一遍，确认无误方可,执行，并做记录。,（,4,）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、住院号、血型、,RH,因子、采血时间。取血人,每次只能取一名患者所需的血。,2024/11/13,防止错用药物和输错血2023/9/24,防止标本错误,术中取下的组织未经医生允许不得遗弃，放入病例袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检。,2024/11/13,防止标本错误2023/9/24,差错事故常见原因,病人差错,异物遗留,意外伤害,术后感染,2024/11/13,差错事故常见原因病人差错2023/9/24,常见异物遗留的原因,1.,器械敷料清点不清,2.,器械准备不全,3.,清点制度不规范,2024/11/13,常见异物遗留的原因1.器械敷料清点不清2023/9/24,物品清点不清的因素,1：,人为因素：,护理人员素质不够强，风险意识淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。,2：,管理不到位:,清点制度不完善，执行力不强，清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不规范引起错记、漏记。,3：,器械物品的不安全因素：,器械的不完整性，打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械不完整，导致清点不清并影响手术的进程。,参考,中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会,2024/11/13,物品清点不清的因素1：人为因素：护理人员素质不够强，风险意,器械准备不全,1,：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数不符、带子衔接不牢固等,。,2,：,器械护士传递前忽略或术中使用不慎,，导致异物遗留在病人体腔内。,2024/11/13,器械准备不全 1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈旧,清点制度不完善,1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、不及时。,2,手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情况容易使器械、敷料、缝针等清点失误,。,3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的几率。,2024/11/13,清点制度不完善1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔前和,案例,1,：术后体内遗留纱布 医院担责赔偿万元,2009,年,10,月,26,日，孙丽到呼伦贝尔市某医院进行剖腹产手术，手术后出院，身体出现异常，腹腔经常性疼痛以及有尿失禁现象。经孙丽检查，术中纱布遗留在其腹中。孙丽认为，呼伦贝尔市某医院的手术行为给其身体造成了伤害，请求海拉尔区法院判令被告呼伦贝尔市某医院赔偿其损失人民币,17,万元。,经法庭承办法官询问，呼伦贝尔市某医院承认在对患者孙丽的诊疗过程中存在违反了诊疗护理规范、常规的过失。根据我国法律规定，公民享有生命健康权，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。经过调解，双方自愿达成调解协议，约定由被告呼伦贝尔市某医院一次性补偿原告人民币,17,万元（含后期治疗费）。,2024/11/13,案例1：术后体内遗留纱布 医院担责赔偿万元 2009年10月,女,42,岁。患者因胆结石在某市医院行胆囊切除术,术后一直感腹部不适,5,年后在该院摄,X,线腹部平片见腹部异物影,要求该院手术取异物。X线腹部平片示中上腹前壁软组织内金属异物,门诊诊断为针样异物(缝针),右上腹胆囊处可见一长8cm斜形陈旧手术瘢痕,瘢痕区有轻压痛,腹平软,肝脾未触及,余未见明显异常。复阅送检X线片示：右上腹前壁软组织内可见弯曲金属针样异物,性状同手术缝合弯针相符合。,根据送检材料,(,受检人提供的华西医院门诊病历及,X,线片,),及本次法医临床学检查所见,参照,GB/T16180-2006,劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级,分级原则,5.10,条之规定,经鉴定受检人腹壁金属异物遗留符合十级伤残标准。,案例,2,缝针遗留,2024/11/13,女,42岁。患者因胆结石在某市医院,案例3引流管遗留,2006,年,3,月,15,日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病医院就诊，,2006,年,4,月,19,日结核病医院为其进行颈部切口气管肿物切除术，术后,经,CT,检查显示易顺发气管内有一段长,6-7cm,的异物，经检查为颈部切口气管肿物切除术后引流管遗留，当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术，术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、呕吐情况，易顺发继续在结核病医院住院治疗,直至出院尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极大的痛苦及并发症，经双方协商赔偿七万余元。,2024/11/13,案例3引流管遗