踝关节外侧副韧带损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,一、前言,踝关节是人体弹跳离地的启动器，在人足落地时起着缓冲作用。关节面面积、关节周围组织韧带及关节囊均较下肢髋、膝等关节小而薄弱，易造成踝关节损伤。踝关节损伤占整个运动损伤的,15,，其中,85,为外侧韧带损伤。外侧副韧带的解剖结构功能较复杂，给损伤后临床诊断和治疗带来了一定的困难。为此，熟知踝关节外侧副韧带的生理结构、损伤机制及临床表现，有助于临床医生早期、正确的诊断此类损伤，指导选择最佳治疗方案，使患者关节功能得到早期、较好地恢复，提高患者的生活质量。,一、前言 踝关节是人体弹跳离地的启动器，在人足落地,1,二、踝关节外侧副韧带的功能解剖,二、踝关节外侧副韧带的功能解剖,2,距腓前韧带（,ATFL,）：,呈一扁状四边形纤维束，是踝关节关节囊在踝前局部增厚形成，,起点位于腓骨外踝下,1/3,的前面,，呈近似水平状向踝关节前内侧走行，而,止点近跗骨窦部,，紧靠距骨颈外侧面的关节囊前方，其上方邻接下胫腓联合韧带前束、外侧与伸肌下支持带浅束相邻，外后方与腓骨肌腱和,cfl,相毗邻。其平均长度为（,14.1280.610,）,mm,，平均宽度为（,8.7820.916,）,mm,平均厚度为（,1.8820.224,）,mm,。,距腓前韧带（ATFL）：呈一扁状四边形纤维束，是踝关节关节囊,3,ATFL主要限制关节的内旋及跖屈运动，中立位时可对抗距骨相对胫骨的向前移位，在平时运动生活中受到跖屈内翻应力时，此韧带最为紧张。,ATFL主要限制关节的内旋及跖屈运动，中立位时可对抗距骨相对,4,跟腓韧带（,CFL,）：,位于关节囊的外侧面，基本与关节囊无直接联系，,起自腓骨外踝尖前方的压迹,，呈一近圆形纤维束状向后内约与水平面呈,30,角斜行向下后侧行走，越过踝关节及跟距关节，而,止于跟骨外侧面中部的结节处,，相对较长，在足背屈内翻运动时紧张。外有腓骨长、短肌腱跨过其表面，外上方有腓骨肌上、下支持带相毗邻，有少量纤维束于近跟骨止点处和腓骨长、短肌腱鞘相交通。平均长度为（,23.4521.506,）,mm,平均宽度,(5.7040.453)mm,平均厚度为,(2.1060.313,）,mm,。,跟腓韧带（CFL）：位于关节囊的外侧面，基本与关节囊无直接联,5,CFL,位于关节轴的后方，在足背伸时表现最为紧张，在跖屈及重负荷下却成呈松弛状态，随跟骨的旋后运动而呈垂直紧张状态，多于此时在外踝下方感知到一索状韧性组织，同时在足中立位时也有一定限制内翻的作用，此韧带的断裂损伤多继发于,ATFL,的严重损伤。,CFL 位于关节轴的后方，在足背伸时表现最为紧张，在跖屈,6,距腓后韧带（,PTFL,）：居关节后外侧，较,ATFL,稍长、略粗。位于踝关节的后方，位置较深，,起自腓骨外踝内面的指状窝,，呈三角状水平向后内侧走行，行走于距骨后面而,止于距骨后突外侧结节,，上方为胫腓后韧带及胫腓横韧带毗邻，足拇长屈肌腱越过其内后方进入足底，局部有纤维与腱鞘融合，与距跟外侧韧带共同参与构成腓骨肌上支持带的内侧壁。其平均长度为（,19.2201.164,）,mm,，,平均宽度为（,6.4000.174,）,mm,，,平均厚度为（,2.5880.206,）,mm,。,距腓后韧带（PTFL）：居关节后外侧，较 ATFL,7,PTFL,主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置较深及本身纤维束非常强韧，断裂的可能性较为罕见。,PTFL主要限制关节的过度背伸和内翻运动，由于其解剖位置较深,8,三、踝关节外侧副韧带的损伤机制,通常发生于踝关节踢屈位时骤然的内翻，,外侧副韧带受到强烈的拉伸力量，超过了外侧副韧带的生理负荷能力,。不同大小的暴力，可造成不同程度的外侧副韧带损伤，但通常不同程度的踝关节外侧副韧带损伤均有距腓前韧带的损伤。这是因为在外侧副韧带中，距腓,前韧最为薄弱且在踝关节屈曲内翻的各,个角度下，距腓前韧带最先受到应力并,且受到的应力最大。,三、踝关节外侧副韧带的损伤机制通常发生于踝关节踢屈位时骤,9,踝关节外侧副韧带损伤的分级,I,级：,ATFL,拉伤,未断裂。轻度肿胀,外踝皮肤无或少量皮肤淤血,ATFL,韧带压痛,无或轻度踝关节主动活动受限。负重困难。体查未见松弛。,II,级：,ATFL,完全撕裂土,CFL,撕裂。踝关节主动活动受限,局部肿胀,皮下淤血,踝关节前外侧压痛。踝关节无或轻度松驰。,III,级：,ATFL,和,CFL,完全撕裂土关节囊破裂土,PTFL,撕裂。明显肿胀,踝关节外侧及足跟部皮下淤血，踝关节前外侧及,ATFL,、,CFL,压痛。,踝关节外侧副韧带损伤的分级I级：ATFL拉伤,未断裂,10,2,3,4,5,6,1,诊断方法,前抽屉试验,正侧位X线检查,关节造影,MRI检查,四、踝关节外侧副韧带损伤的治疗,4.1 踝关节外侧副韧带损伤的诊断方法,内翻应力,试验,应力位,X,线检查,234561诊断方法前抽屉试验正侧位X线检查关节造影MRI检,11,踝关节为,常规的自然体位,即足背向上,自然位,(,跖屈约,20,左右,),。扫描方位和序列如下,:,横断面扫描,:,平行于距骨顶,从下胫腓联合扫描至跟骨下缘。冠状面扫描,:,以横断面为定位基础,平行于内外踝连线进行扫描。矢状面扫描,:,以横断面为定位基础,垂直于内外躁连线扫描。损伤的韧带不同程度地表现为初带增厚、边缘毛糙、内部信号不均匀、韧带周围脂肪间隙模糊不清及关节腔积液等。,踝关节为常规的自然体位,即足背向上,自然位(跖屈约20,12,包括：非手术治疗和手术治疗,包括：非手术治疗和手术治疗,急性损伤治疗,慢性不稳定治疗,4.2 踝关节外侧副韧带损伤的治疗,包括：非手术治疗和手术治疗包括：非手术治疗和手术治疗急性损伤,13,急性损伤治疗：,非手术治疗：,早期RICE治疗：,休息（,r,est）,冷敷(,i,ce),加压固定(,c,ompression),抬高足部(,e,levation),后期功能康复治疗,急性损伤治疗：非手术治疗：,14,手术治疗指征：,严重,3,度损伤合并,1,外踝较大撕脱骨折,2,较严重踝内侧损伤,3,距骨软骨骨折,手术治疗指征：,15,慢性不稳定治疗,非手术治疗：不少于10周,腓骨肌力量训炼,跟腱牵拉,踝平衡板和平衡盘练习,绷带和支具外固定,慢性不稳定治疗非手术治疗：不少于10周,16,手术治疗：,机械性不稳定者非手术治疗失败,手术方法可分为两类：,1,利用局部组织的重建手术,2,利用肌腱的重建手术,手术治疗：,17,利用局部组织的重建手术,主要有,Brostrm,式和,Karlsson,式。大致为经外踝末端上方,2cm,左右，由后上向前下钻一贯穿腓骨的斜行骨道，而后在外踝前方的距骨颈处自上向下钻一直行骨道。将,1/2,直径的腓骨短肌腱由后至前穿过腓骨末端的骨道后再从下往上穿过距骨颈处骨道拉紧肌腱在外踝切开骨膜将肌腱展平后穿至外踝后下方与自身及,骨膜缝合，然后在外侧亦将骨膜与肌腱缝合。,利用局部组织的重建手术 主要有Brostrm,18,利用肌腱的重建手术,分为非解剖学韧带重建术和解剖学韧带重建术,非解剖学韧带重建术主要是,Evans,式。该术式操作方法自腓骨中下段至外踝前方做一连续切口。暴露腓骨肌腱、腓骨末端及距骨颈部。将腓骨短肌腱自肌腹处切断，近端残留肌腹缝合固定于腓骨长肌。而后，在腓骨末端从前下至后上方钻一直行骨道，将游离腓骨短肌腱穿过骨道，残端固定于腓骨骨膜上。,利用肌腱的重建手术分为非解剖学韧带重建术和解剖学韧带重,19,解剖学韧带重建术,解剖重建技术是利用自体或异体肌腱重建踝关节外侧损伤韧带的一种较新术式。,测量切取的肌腱的直径与长短，选择骨钻大小，于腓骨末端从后向前钻孔，建立与肌腱大小匹配的骨道。起点为,CFL,的腓骨端起点或稍靠后方，止点为,ATFL,的腓骨端起点。将切取的部分从腓骨骨道的后方入口穿入，从腓骨骨道的前方出口拉出,保持踝关节于中立位，缝合肌腱于腓骨骨,道出入口，防止肌腱在骨道内滑动。根据,肌腱移植物的长短决定固定的方式。,解剖学韧带重建术解剖重建技术是利用自体或异体肌腱重建踝关节外,20,五、小结与展望,随着人们对生活质量的要求不断提高，越来越多地关注自我健康状况，这也就要求临床医师更加熟知踝关节周围错综复杂的韧带解剖关系，应用不断更新发展的影像技术及检查手段，准确评估踝关节创伤性病变。慢性踝关节外侧不稳目前尚未有一套固定的治疗方案。保守治疗与手术治疗时机把握以及其各自必要性分析仍存在分歧。因此需要更多得关注及学习。,五、小结与展望 随着人们对生活质量的要求不断提,21,1 鲍立峰.半腱肌移植微创治疗慢性踝关节外侧不稳J.中医正骨.2012(11),2 王培,闫洪伟,李哲,杨冬蕊,李志怀.踝关节外侧副韧带损伤17例：铆钉与同种异体肌腱修补重建 J.中国组织工程研究与临床康复.2010(09),3 姚刘永.踝关节外侧副韧带的解剖和MRI观察及临床应用D.北京：遵义医学院，2014.,4HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.Extended indications for foot and ankle arthroscopyJ.JA-m Acad Orthop Surg.2014,22(1):10-19.,5张金龙.内踝垂直骨折合并严重外侧副韧带损伤的治疗D.大连：大连医科大学附属第二医院，2013.,6 李德全.踝关节外侧副韧带的损伤与治疗D.山东：山东大学，2012.,7 张磊,李智尧,刘劲松,孙晋,马佳,张晟,刘晓华.小切口解剖重建踝关节外侧韧带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效 J.中国骨伤.2012(11),六、参考文献,1 鲍立峰.半腱肌移植微创治疗慢性踝关节外侧不稳J,22,End,Thank,you,EndThank,23,