【课件教案】 小卒中和tia二级预防研究进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小卒中和TIA二级预防研究进展,华中科技大学同济医学院,附属协和医院神经科,孙圣刚,武汉协和医院神经科,小卒中和TIA二级预防研究进展华中科技大学同济医学院武汉协,1,主 要 内 容,小卒中的概定,TIA的概定,小卒中/TIA应强调早期干预,小卒中/TIA早期抗栓治疗策略,卒中/TIA长期二级预防抗血小板治疗推荐,主 要 内 容小卒中的概定,2,二级预防的重点？,积极针对小卒中/TIA二级预防效果更好（相对大卒中而言）,武汉协和医院神经科,二级预防的重点？积极针对小卒中/TIA二级预防效果更好（相对,3,缺血性脑血管病,大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分),致残性,小卒中：NIHSS3分,非致残性,神经功能缺损,TIA：,短暂性脑缺血发作,短暂的神经功能缺损,什么是小卒中?什么是TIA?,小卒中(Minor stroke)的概定:目前国内外尚无一致公认的标准，所谓小卒中是指病灶范围较小，神经功能缺损较轻（NIHSS,3分）为定义的一个广义标准,TIA：2011年TIA中国专家共识更新版推荐：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂不纳入）,小卒中/TIA易被公众和医生忽视,武汉协和医院神经科,缺血性脑血管病大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分)致残性,4,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council:Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J.Donald Eston.MD,FAHA,Chair:Jeffrey L.Saver MD.FAHA,Vice-Chair.Gregory W,Albers,MD Mark J,Alberts,MD,FAHA;Seemant Chaturvedi MD.FAHA;FAAN;,Edward Feldmann,MD,FAHA;Thomas S.Hatsukami.MD;Randall T.Higashida,MD,FAHA,S.Claibome Johnston,MD,phD;Chelsea S.Kidwell.MD,FAHA;Helmi I.Lutsep,MD;,Elaine Miller,DNS.RN.CRRN.FAHA.Ralph I.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,TIA,的新定义,2009,年,6,月，美国卒中协会（,ASA,）在,Stroke,杂志上发布了,TIA,的新定义：,脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,武汉协和医院神经科,Definition and Evalution of Tr,5,核心,内容,时间限定,组织学,界定,诊断,临床干预,预后,TIA,与脑梗死的关系,传统定义,症状持续时间,24,小时内,未提及,侧重症状持续时间,等待症状自行缓解，干预不够积极,暗示是一个良性过程,与心绞痛和心梗的关系不统一,新定义,是否有组织学损伤,无时间限定,脑、脊髓或视网膜未发生梗死,鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤,促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓,暗示可引起严重的神经功能缺损,类似心绞痛与心梗的关系,新定义 vs 传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,武汉协和医院神经科,核心时间限定组织学诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定,6,小卒中/TIA后7天卒中发生率8-12小卒中/TIA后90天卒中发生率17.9%,Coull A,et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1个月 3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA后,小卒中/TIA是神经内科急症!,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA后7天卒中发生率8-12小卒中/TIA后9,7,中国小卒中/TIA患者发病登记,Stroke.2010;41:2491-2498,中国国家卒中登记 2007-2008,前瞻性 住院 队列,瑞士洛桑卒中登记 2003-2008,前瞻性 住院 队列,中国,近38%,的小卒中/TIA患者，其发病率是大卒中的4倍多,武汉协和医院神经科,中国小卒中/TIA患者发病登记Stroke.2010;41,8,Registry of the Canadian Stroke Network RCSN,https:/www.rcsn.org/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf),RACE,登记，未发表数据；,短暂性脑缺血发作 TIA,加拿大,中国,目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率仅约为6%，远低于加拿大27%的比例。,中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比,小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视,武汉协和医院神经科,Registry of the Canadian Strok,9,小卒中/TIA应强调早期干预,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA应强调早期干预武汉协和医院神经科,10,早期干预与延迟干预比较显著降低90天卒中复发风险达,80%,！,Rothwell PM,et al.Lancet.2007;370:1432-1442.,武汉协和医院神经科,早期干预与延迟干预比较显著降低90天卒中复发风险达80%！,11,早期积极干预，显著减少,住院天数、住院花费,和,6个月,致残率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,武汉协和医院神经科,早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率La,12,2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！,二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,2010.,中华神经科杂志,.2010;43(2):154,160,武汉协和医院神经科,2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！二级,13,小卒中/TIA早期抗栓治疗策略,武汉协和医院神经科,小卒中/TIA早期抗栓治疗策略武汉协和医院神经科,14,Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961,969,90,天内的卒中发生率,FASTER研究：双抗（ASA+氯吡格雷）与单抗（ASA）比较有降低卒中复发的趋势,FASTER,:,F,ast,A,ssessment of,S,troke and,T,ransient ischemic attack to prevent,E,arly,R,ecurrence,快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发,组中复发率（,%,）,（,n=21,）,3.8%AR,（,95%CI:,9.4,1.9;p=0.19,）,阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天,（,n=14,）,10.8,7.1,0,5,10,15,武汉协和医院神经科,Kennedy J,et al.Lancet Neuro,15,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,n(%),风险差异,(95%),P*,未用氯吡格雷,氯吡格雷,(n=194),(n=198),颅内出血,0,2,1%(-0.4 to 2.4),0.5,颅外出血,重度,0,1(0.5%),0.5%(-0.5 to 1.5),1.0,中度,0,2(1.0%),1%(-0.4 to 2.4),0.5,轻度,0,1(0.5%),0.5%(-0.5 to 1.5),1.0,所有有症状出血,0,6(3.0%),3%(0.6 to 5.4),0.03,所有无症状出血,27(13.9%),61(30.8%),16.9%(8.8 to 25),0.0001,Lancet Neurol.2007,Nov;6(11,):961-9.,武汉协和医院神经科,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加,16,EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势,Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966,前瞻性、随机、开放研究,：,卒中/TIA后24h内给药,Late initiation group（n=260）,：,ASA,7天，继而ASA+双嘧达莫,90天,Early,initiation group（n=283）：,ASA+双嘧达莫,7,天，继而ASA+双嘧达莫,90天,武汉协和医院神经科,EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释,17,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著,新近,个月内有,TIA,或卒中合并,症状性颈动脉狭窄,的患者，并经,TCD,证实存在,MES,发病,7,天内的缺血性卒中,/TIA,；有供应相应脑区的,颅内外大动脉狭窄,；,MES,阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天,给予,300mg,负荷剂量,，接下来每天给予,75mg,，,总共治疗天,，,研究期间所有患者都接受阿司匹林每日,75-160mg,治疗,给药方案,武汉协和医院神经科,*MES：微栓子检查,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床,18,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,基线,第,1,天,第,7,天,CARESS,:,氯吡格雷联合,ASA,治疗,7,天显著降低,MES,阳性率达,37.3%,主要终点事件,:,在第,2,天和第7天,MES+,的病人数,RRR 25.2%,p,=0.078,RRR 37.3%,p,=0.011,MES+,（,阳性）的病人数,ASA,75 mg QD,ASA,75mg,+,氯吡格雷,75mg QD,1.Markus H,et al,.,Circulation,.2005;111(17):223340.,对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者,武汉协和医院神经科,5138374425200102030405060基线第1天,19,治疗组,联合治疗单药治疗,(氯吡格雷+ASA)(ASA),特征 (n=51)(n=56),任何出血2(3.9)1(1.8),致命性出血,00,大出血包括颅内出血,00,小出血2(3.9)1(1.8),任何再发血管事件,TIA/缺血性卒中5(9.8)12(21.4),狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4(7.8)11(19.6),缺血性卒中,04(7.1),心肌梗死1(2.0)0,值用 n(%)来表示.所有比较的P0.05.,CARESS,CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发氯吡格雷联合ASA组未发现大出