连续性肾脏替代治疗的理论与实践课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,肾脏替代治疗,的,理论,与,实践,肾脏替代治疗的理论与实践,1,理 论 内 容,定义,适应症,治疗时机,治疗模式,血管通路,抗凝方案,理 论 内 容定义,2,定,义,持续,血液净化,（CBP)治疗,是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的,现代,生命支持技术,。,连续肾脏替代治疗（CRRT）是CBP在监护病房最常用的治疗形式。其特点主要是,持续和缓慢,的清除致病因素。它对患者血流动力学要求更低，同时避免了因治疗而导致的内环境急剧紊乱。,CRRT治疗模式包括有:SCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF，CHFD，HVHF，CPFA，HP，.,定 义持续血液净化（CBP)治疗是指通过体外循环的,3,适 应 症,肾脏疾病,1.重症急性肾损伤(AKI)伴有血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质,2.慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭等,非肾脏疾病,包括MODS，SEPSIS，ARDS，挤压综合征，乳酸酸中毒，SAP，心外体外循环手术，慢性心衰，肝性脑病，药物或毒物中毒，严重液体潴留，需要大量补液，严重电解质和酸碱代谢紊乱，肿瘤溶解综合征、超高热等。,适 应 症肾脏疾病,4,治 疗 时 机,急性单纯肾损伤 血清肌酐354,mol/L,或尿量12小时,急性重症肾损伤 血清肌酐增至基线水平2-3倍，或尿量354mol/L,5,治 疗 模 式 选 择,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,血流量（,ml/min,）,50-100,50-200,50-200,50-200,透析液流量（,ml/min,）,-,-,10-20,10-20,清除率（,L/min,）,12-36,14-36,20-40,超滤率（,ml/min,）,2-5,8-25,2-4,8-12,中分子清除力,+,+,-,+,血滤器,高通量,高通量,低通量,高通量,置换液,无,需要,无,需要,溶质转运方式,无,对流,弥散,对流,+弥散,有效性,清除液体,清除较大分子,清除小分子,清除中小分子,治 疗 模 式 选 择SCUFCVVHCVVHDCVVHDF,6,治 疗 模 式 选 择,单重血浆置换,（SFPP),双重血浆置换,(DFPP),血浆吸附,(PA),全血灌流,(HP),血浆分离器流速（,ml/min,）,80-150,80-100,50-80,-,血浆成分分离器流速（,ml/min,）,-,25-30,-,-,通过吸附器流速（,ml/min,）,-,-,25-50,100-200,抗凝方案,同,同,同,同,需要补充血浆,是,否,-,-,清除形式,“广泛清除型”血浆置换法,“保留白蛋白型”血浆清除法,“分子筛或免疫”特定吸附,“非特异性吸附”毒素法,治 疗 模 式 选 择单重血浆置换（SFPP)双重血浆置换(,7,血 浆 吸 附 特 殊 类 型,免疫吸附 是指通过体外循环，将分离出来的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些特定物理化学亲和力作为配基与载体结合而制成,吸附柱,，,特异地清除血液中的致病物质,。常见有蛋白A，DNA片段，抗体物质，氨基酸等。,血浆灌流吸附 应用膜式分离技术，将血浆从血液中分离，进入血液灌流器中，将血浆中各种毒素吸附后返回体内。主要用于清除尿毒症中分子、药物和毒物。,血浆滤过吸附 配对血浆滤过吸附(CPFA），也称连续性血浆滤过吸附，是指全血先经血浆分离后，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合，再经血液滤过或透析回到体内的血液净化过程。它具有溶质筛选率高，生物兼容性好，清除细胞因子和调整内环境功能佳的特点，广泛清除促炎因子及抗炎物质，用于ARF、SEPSIS、MODS等危重病抢救。,血 浆 吸 附 特 殊 类 型免疫吸附 是指通过体外循环，,8,治 疗 模 式 选 择,SCUF和CVVH用于清除过多液体为主要,CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者,CHFD适用于ARF伴高分解代谢者,CVVHDF有利于清除炎症介质,CPFA主要用于清除内毒素和炎症介质,治 疗 模 式 选 择SCUF和CVVH用于清除过多液体为主,9,血 管 通 路,方式 临时导管植入,常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内置管为首选，置管应严格无菌操作，提倡在B超引导下置管，可提高一次穿刺成功率和安全性，减少感染机率，减少局部组织血管的损害。,要求急诊科医师和重症科医师必须掌握的临床抢救技术,血 管 通 路方式 临时导管植入,10,抗 凝 方 案 选 择,普通肝素 前稀释法，一般首剂量15-20mg，追加5-10mg/h静脉注射；后稀释法，一般首剂量20-30mg，追加8-15mg/好，静脉注射；治疗结束前30-60min，停止追加。抗凝药物剂量依据患者凝血状态调整，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。,低分子肝素 首剂量60-80U/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射；追加剂量30-40U/kg，每4-6h静脉注射，治疗时间长，追加剂量应逐渐减少，监测Xa活性。,局部枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙浓度0.25-0.35mmol/L，静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L,直至结束。,无抗凝剂 治疗前给予40mg/L的肝素盐水冲管，保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，血液净化治疗过程中30-60min，给予100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。,抗 凝 方 案 选 择普通肝素 前稀释法，一般首剂量15-2,11,实 践 内 容,连续性血液净化的基本设备,连续性血液净化的临床监测与,管,理,实 践 内 容连续性血液净化的基本设备,12,现,代,CBP,系,统,的,组,成,1.,泵,血（液）系统,2.,管道连接,3.,滤器,/灌流器,4.,安全检测装置,:,参数,控制系统,漏血监测,空气捕获器,其他监控系统,现 代 CBP 系 统 的 组 成1.泵血（液）系统,13,血,泵,的,要,求,目前多采用滚压式血泵,泵速精确,(,有刻度显示和液晶显示,),泵的耐久性,管路,材料须经久耐用,(,硅胶,),动态流量监测系统的应用,血 泵 的 要 求目前多采用滚压式血泵,14,滤,器 的,要,求,生物相容性好,通透性高,超滤系数大,能吸附清除中大分子毒素,具有抗凝活性,滤 器 的 要 求生物相容性好,15,容,量,控,制,系,统,的,演,变,中,期,:应用输液泵,后期：,1,、专用机器有精确的容量控制系统,但不能与血泵联动,2,、自动反馈式容量控制系统,早期,:,每小时测量超滤量,数滴速，,用广口瓶收集,容 量 控 制 系 统 的 演 变,16,容,量,平,衡,系,统,/,血,泵,分,离,型,以 及 改 进 型,Gambro,单泵,MP-300,单泵,JF-800A单泵,容 量 平 衡 系 统/血 泵 分 离 型 以 及 改 进,17,容,量,平,衡,系,统,/,血,泵,分,离,型,早期应用单泵实施,CBP,治疗,优点,:,装置简单,易操作,;,机动灵活,低消耗,;,故障率低,易排除,.,缺点,:,液体平衡不均匀,精确度低,;,无静脉压、,TMP,、空气报警等安全监测,消耗人力资源,.,容 量 平 衡 系 统/血 泵 分 离 型早期应用单泵实,18,容,量,平,衡,系,统,/,血,泵,系,统,一,体,化,型,容 量 平 衡 系 统/血 泵 系 统 一 体 化 型,19,B BRAUN,优点,:,自动化高,;,可多种治疗模式,可 同时前后稀释,;,加温装置高效,.,缺点,:,专用管路,费用高,.,B BRAUN优点:缺点:,20,CBP,机,器,的,监,测,CBP,机器的压力监测,:,动脉压,(PA),滤器前压,(PBF),静脉压,(PV),超滤液侧压,(PF),跨膜压,(TMP),滤器压力降,(PFD),CBP,机器安全性监测,:,空气监测,漏血监测,其他,:,温度监测,漏电保护装置,CBP 机 器 的 监 测CBP机器的压力监测:,21,CBP,机,器,的,压,力,监,测,压力监测的方法,保护罩,纽扣式装置,CBP 机 器 的 压 力 监 测 压力监测的方法 保护罩,22,CBP,机,器,的,压,力,监,测,动脉压（,PA,）,为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。,CBP 机 器 的 压 力 监 测动脉压（PA）为血泵前,23,CBP,机,器,的,压,力,监,测,滤器前压（,PBE,）,是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。,CBP 机 器 的 压 力 监 测 滤器前压（PBE）,24,CBP,机,器,的,压,力,监,测,静脉压（,PV,）,血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。,CBP 机 器 的 压 力 监 测 静脉压（PV）,25,CBP,机,器,的,压,力,监,测,超滤液侧压（,PF,）,又称废液压。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。,CBP 机 器 的 压 力 监 测 超滤液侧压（PF）,26,CBP,机,器,的,压,力,监,测,跨膜压（,TMP,）,为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。,TMP=,（,PBF+PV,）,/2-PF,CBP 机 器 的 压 力 监 测 跨膜压（TMP）,27,各 压 力 示 意 图,各 压 力 示 意 图,28,空,气,捕,获,器,作用,:,是静脉压的测量点,防止发生空气栓和血栓,缺点,:,易发生血液循环回路的凝,血,血气界面,血液停止区,空 气 捕 获 器 作用:,29,常见报警,压力报警,平衡报警,气泡报警,温度报警,漏血报警,常见报警压力报警,30,压力报警,-,动脉压力报警,血流吸出不畅,检查血管通路,低血压,监测血压并及时处理,动脉管路受压或扭曲,解除管路受压、扭曲状态,原因,处理,压力报警-动脉压力报警血流吸出不畅检查血管通路低血压监测血,31,压力报警,-,静脉压力高报警,静脉管路受压或扭曲,检查解除管路受压、扭曲,血管通路位置不佳,检查调整静脉回路的位置,静脉穿刺血肿,检查并重新穿刺,管路内有血凝块,清除血凝块或更换管路,原因,处理,压力报警-静脉压力高报警静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压,32,压力报警,-,静脉压力低报警,原因,处理,穿刺针滑脱或管路脱开,立即关泵并重新穿刺,管路断开或有裂缝,更换管路,滤器与静脉压监测点之间,的管路受压或扭曲,解除管路受压、扭曲状态,血流量太低,或压力报警范围小,调整血流量和压力报警范围,压力报警-静脉压力低报警穿刺针滑脱或管路脱开管路断开或有裂,33,压力报警,-,跨膜压力报警,原因,处理,滤器凝血,更换滤器,滤液管扭曲,或处于夹闭状态,打开并疏通滤液管路,设置的超滤率太大,调整合适的超滤量,血流量过低,提高血流量,压力报警-跨膜压力报警处理滤器凝血更换滤器,34,平衡报警,原因,处理,置换液袋、废液袋挂的位置,不正确或破损引起漏液,调整挂的位置或更换袋子,滤液袋连接处打结扭曲,或夹子未打开,打开夹子并理顺管道,置换液袋、废液袋体积过大,触及机器周围部分,检查是否触及机器周围部分,平衡报警原因处理置换液袋、废液袋挂的位置调整挂的位置或更,35,气泡报警,原因,处理,管路安装不佳或连接不紧,检查管路安装及各连接