肠外营养液的规范配置

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肠外营养液的规范配置及安全合理使用,第四季度静疗培训,无肠女,生存,30,年创纪录 靠全静脉营养维持生命,国内首例依靠人工全静脉营养维持生命的“无肠女”周绮思即将迈向新生命的“而立之年”，成为世界上存活时间最长的“无肠人”。,内容提要,肠外营养的定义及适应症,1,肠外营养的临床应用,2,肠外营养液的配置,3,4,4,输注肠外营养液的护理,一、什么,是肠外营养液（,PN,）,肠外营养（parenteral nutrition，PN）,指,无法经胃肠道,摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供包括,氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素,，以抑制分解代,谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。,肠外营养定义,胃肠道外,全面,营养（total parenteral nutrition，TPN）：,指,所有,营养素,完全经肠外,获得的营养支持方式。,肠外营养定义,肠外营养定义,消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重营养不良版胃肠功能障碍者,大面积烧伤、严重感染与败血症、急性肾衰竭,术前准备、妊娠剧吐与神经性厌食、高分结代谢状态,其他：肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短期不能由肠内获得营养的患者,TPN 适应证,严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调,休克、器官功能衰竭终末期,TPN 禁忌症,2024/11/13,12,肠外营养的临床应用,营养不良是临床普遍问题,国家病人组 发生率,(%),USA,普外科,65,USA,内科,48,USA,内科,32,45,UK,矫形外科,18,UK,普外科,17,44,UK,炎性肠病,30,50,13,2024/11/13,临床专科,NRS2002,适用率（,%,）,营养不良,（,%,）,营养风险,（,%,）,营养支持多于,3,天（,%,）,普外,99.7,12.4,29.0,29.9,胸外,98.6,15.1,42.0,29.9,呼吸,95.0,20.5,37.9,12.9,消化,95.8,27.2,46.8,32.7,肾内,95.1,30.0,43.0,5.8,神经,86.7,11.3,37.8,11.3,总计,/,平均,95.7,18.7,38.6,24.0,国内住院患者营养风险情况,中国临床营养杂志,2006,14:263,2024/11/13,14,14,何时需要营养支持？,、确定对象,（营养筛查）,主观全面评定,(subjective globe assessment,SGA,),美国,ASPEN,指南推荐,1987,微型营养评估,(mini nutritional assessment,MNA,1999,),营养不良风险筛查,2002,(nutrition risk screening,NRS 2002,),欧洲,ESPEN,指南推荐,2002,、确定时机,15,2024/11/13,ESPEN,推荐应用“营养风险筛查”,推荐使营养风险筛查,(NRS 2002),作为判断患者是否需要营养支持的工具,推荐的根据：,1,、以住院患者为对象,2,、具有循证基础,3,、相对简单易用的原则,2024/11/13,16,营养风险筛查的内容,营养状况受损评分,(0-3,分,),疾病严重程度评分,(0-3,分,),年龄评分：,70,岁及以上加,1,分,3,项总评分为营养风险筛查总分,Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.,ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.,Clinical Nutrition.2003;22(4):41542,2024/11/13,17,一、基本资料,身高（,m,）,体重（,kg,）,体重指数（,BMI,）,白蛋白（,g/L,）,二、疾病状态,骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤,1,腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤,2,颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（,APACHE10,分）,3,营养风险筛查的内容,三、营养状况指标,正常营养状态,0,3,个月内体重减轻,5%,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,20%-50%,1,2,个月内体重减轻,5%,或,BMI18.5-20.5,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,50%-75%,2,1,个月内体重减轻,5%,（或,3,个月内减轻,15%,）或,BMI18.5,（或血清白蛋白,35g/l,）或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,70%-100%,3,四、年龄,年龄,70,岁,1,营养风险筛查的内容,营养风险筛查评分结果判定,总分,3,分：有营养不足,/,营养风险,应结合临床，制定营养支持计划,分值,4,周,胃,/,空肠造口,PEG/PEJ,鼻,/,空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期,(2,周,),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养,PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养支持途径的选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻,肠麻痹,胃肠缺血,顽固性呕吐,顽固性腹泻,弥漫性腹膜炎,30,2024/11/13,2024/11/13,31,TPN,输注途径,周围静脉输注（,PV),中心静脉输注,(CV),-,外周经,中心静脉导管（,PICC,）,-,颈静脉,-,锁骨下静脉,-,股静脉,肠外营养支持途径,外周静脉,中心静脉导管,胸前隧道输液港,经外周中央静脉插管（,PICC）,32,2024/11/13,中央和外周静脉营养,CPN,PPN,用途,全静脉营养,静脉补充营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800,mOsm/L,900mOsm/L,输入地点,中央静脉,外周静脉,营养时间,周-年,2周,同质量成份体积,比较小,比较大,家庭,PN,可以,不可以,33,2024/11/13,2024/11/13,34,外周静脉输注适应症,肠外营养,不超过,10,-,14,天,输注的全合一营养液渗透压,不大于,500 mosm/L,、,pH,值,5.2,以上,营养液输入前、后均生理盐水冲管,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2006,2024/11/13,35,外周静脉输注禁忌症,不适合,经周围静脉输注的营养液,超过,10%,葡萄糖,pH,值低于,5,或大于,9,的液体,/,药物,渗透压大于,500mosm/L,的液体,/,药物,美国静脉输液护理学会,.,中华护理学会翻译,.2002,优点,简便,容易操作；,并发症少；,很多病人都容易接受；,费用较少,缺点,输液,容量,受限,易引起,静脉炎,外周静脉营养,静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。,2024/11/13,37,中心静脉输注适应症,肠外营养,大于,14,天,由于其他原因，要求,长期输液,家庭肠外营养,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2006,优点,高热量需求；,较大的输液体积；,较高浓度的输液；,长时间的胃肠外营养,缺点,并发症较多且严重,配置三升袋,需要管道的特殊护理,费用较高,中心静脉营养,1.,静脉通道护理,2.,输注期间护理：勤巡视、及时调节滴数，推荐使用输液泵输注。,一般情况下，开始输注的速度低于,40ml/h,，以后按,20ml/,（,h.d,）递增，直到所需速度，通常不超过,120ml/h,输注,TPN,的护理,输注过程中护理,输注,TPN,的护理,神志,有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应,定时检查血糖、肝肾功能,1.,用于输注胃肠外营养液的输液器,每隔,24h,更换,1,次，疑污染立即更换,2.,更换输液器时遵守,无菌技术,操作原则和,标准预防,3.,所有给药装置应为,螺口,链接装置,4.,应考虑选择,精密输液器,并应用于药物输,入系统,输注装置的护理,静脉营养并发症的预防,（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症,（二）代谢并发症,（三）感染性并发症,（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症,气胸,:,病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。,血管损伤,胸导管损伤,静脉穿刺和置管有关的主要并发症,空气栓塞,导管移位,:,导管移位所致液体渗漏可使局部肿胀，若位于颈部则出现呼吸困难，甚至并发感染等。应给予停止输液，拔管和局部处理。,静脉炎,:,多发生于经外周静脉营养支持时，输液部位可见静脉成条锁状，癜印、红肿、触痛、发热等现象，一般经湿敷，更换部位或外涂可经皮吸收的具有抗凝消炎作用的软膏后，可以逐步消退。,代谢并发症,高血糖,低血糖,酮性高渗性昏迷,代谢异常,脂肪肝,高氯性代谢性酸中毒,肝功能异常和胆囊瘀胆,肠粘膜萎缩和肠细菌移位等。,感染性并发症,穿刺部位感染,在置管后数天或数周后出现，表现为穿刺部位红、肿、热、痛，可成为全身性感染的原发灶。,导管性感染,常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严格等。,学无止境,沧海一粒,冰山一角,共勉,感 悟,谢谢大家,