肾功能不全患者抗菌药物的合理应用课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,FAW,FAW,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能不全患者抗菌药物的合理使用,孙小婷,一、?2021年抗菌药物指导原那么?,肾功能减退患者抗菌药物的应用,二、肾功能下降时的抗菌药物调整,三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整,四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响,一、2021年抗菌药物指导原那么,肾功能减退患者抗菌药物的应用,一根本原那么,1、尽量防止使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。,2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。,3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内去除途径调整给药剂量及方法。,二抗菌药物的选用及给药方案调整,根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。,1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。,2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度以内生肌酐去除率为准调整给药方案。,3、肾毒性药物防止用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，到达个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的去除情况调整给药方案。,肾功能损害程度估算表,肾功能试验,正常值,肾功能损害,轻度,中度,重度,内生肌酐清除率,Ccr,（,ml/min,）,90-120,50-90,10-50,10,血肌酐,Scr,mol/L,（,mg/dl,）,88-132.6,（,1-1.5,）,132.6-176.8,（,1.5-2.0,）,176-442,（,2.0-5.0,）,442,（,5,）,血尿素氮,Bun,mol/L,（,mg/dl,）,3.2-5.35,（,9-15,）,7.14-12.5,（,20-35,）,12-21.4,（,35-60,）,21.4,（,60,）,二、肾功能下降时的抗菌药物调整,肌酐去除率估算公式：,Cockcroft公式体重公式：,非肥胖患者：,Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl),或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L),女性0.85,此处体重为实际体重,肥胖患者,当患者的体重超过理想体重的20%或BMI30，使用下面公式瘦体重公式：,Ccr男=137-年龄0.285体重kg+12.1身高2m/51Scrmg/dl,Ccr女=146-年龄0.287体重kg+9.74身高2m/60Scrmg/dl,注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl,2Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人,Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8,Ccr(女)=77.65/血肌酐2.2,注：血肌酐单位：mg/dl,二者同时采用,给药方案调整方式,维持原剂量,间歇时间,=,正常时间间隔,Df,Df=,正常,t,1/2,肾衰时,t,1/2,适用于需要保持稳定血药浓度的药物,方式,抗菌药物,指标,举例,延长给药间隔,（,I,法）,浓度依赖型,Cmax/MIC,如：氨基糖苷类,减少单次剂量（,D,法）,时间依赖型,TMIC,如：,内酰胺类,二者同时,（,D&I,法）,浓度伴时间依赖型,AUC24/MIC,如：喹诺酮类,12,肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.中华全科医师杂志.2021,三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整,RRT包括 间断性透析IHD,持续性透析CRRT,腹膜透析,对药物去除能力的大小：,持续性血液透析滤过CVVHDF持续血液滤过CVVHIHD,透析中影响药物滤过的因素,1、药物本身的性质：,一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析去除，如果药物的透析去除率30%，那么必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。可根据透析去除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。,2、透析因素：,包括透析器透析膜通透性、孔径、外表积、血流量和透析液因素流量、溶质、浓度、PH值、温度，置换液是前稀释还是后稀释,14,某些抗菌药物可通过透析从体内去除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物那么不受透析影响或影响甚小，此时剂量那么不需调整。,氨基糖苷类、多数内酰胺类可通过透析去除，需补给剂量。,氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。,肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,1.,正常剂量或剂量稍减少,红霉素,1.4,5-6,0.25-0.5g q6h,+,100,100,50-70,_,_,利福平,1.5-5,1.8-11,0.6g/d,+,100,50-100,50,_,0.1g/d,多西环素,18.5,20.9,0.2g/d,+,100,100,50,_,_,氨苄西林,1.0,7-20,0.25-2g q6h,+,Q6h,Q6-12h,Q12-24h,_,0.25gq12h,阿莫西林,1.0,5-20,0.25-0.5g q8h,+,Q8h,Q8-12h,Q24h,_,0.25gq12h,氨苄西林,/,舒巴坦,1/1,9/10,2g/1g q6h,+,q6h,Q8-12h,q24h,_,2g/1g,q24h,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,哌拉西林,1.0,3.3-5.1,3-4g q4-6h,+,Q4-6h,Q6-8h,Q8h,按,Ccr,10,头孢哌酮,1.6-2.4,2.2,1.4g q6-12h,+,100,100,50,透析后,1g,_,头孢曲松,8,12-15.7,1.2g q12-24h,+,100,100,50,哌拉西林,/,他唑巴坦,1/1,3/4,3.375g q6h,+,+,3.375gq6h,2.25gq6h,2.25gq8h,透析后,0.75g,按,Ccr,10,利奈唑胺,6.4,7.1,Q0.6g 12h,0.6gq12h,0.6q12h,透析,0.6q12h,按,Ccr,10,_,环丙沙星,4,6-9,0.5-0.75 po 0.4iv q12h,+,100,50-75,50,0.2gq12h,0.2gq8h,甲硝唑,6-14,7-21,7.5mg/kg q6h,+,100,100,50,_,按,Ccr,10,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,两性霉素,B,24,24,0.3-0.8mg/kg.d,+,Q24h,Q24h,Q24h-48h,按,Ccr,10,伊曲康唑,21,25,0.1-0.2g q12h,+,100,100,50,0.1q12h-24h,0.1g 12h-24h,乙胺丁醇,4,7-15,15mg/kg q24,+,q24h,Q24-36h,q48h,按,Ccr,10,2.,剂量需适度调整,青霉素,0.5,6-20,0.5-4,百万单位,q4h,+,100,75,20-50,_,按,Ccr,10,替卡西林,1.2,13,3gq4h,+,+,1-2g,q4h,1-2g,q8h,1-2g,q12h,透析后,3g,按,Ccr,10,头孢唑林,1.9,17,1-2g q8h,+,q8h,q12h,Q24-48h,透析后,0.5-1g,0.5g,q12h,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,头孢呋辛,1.2,17,0.75-1.5g q8h,+,Q8h,Q8-12h,Q24h,0.75g q12,头孢唑肟,1.7,15-35,2g q8h,+,Q8-12h,Q12-q24h,q24h,透析后,1g,0.5-1gqd,头孢吡肟,2.2,18,2g q12h,+,+,2g q24h,1g,q24h,0.5g,q24,透析后,1g,1-2g q48h,替卡西林,/,克拉维酸,1/1,13/4,3.1g q4h,+,+,3.1gq4h,2gq4-8h,2gq12h,透析后,3.1g,3.1gq12h,头孢西丁,0.8,13.23,2gq8h,+,q8h,Q8-12h,Q24-48h,透析后,1g,1gqd,亚胺培南,1,4,0.5gq6h,+,+,0.25-0.5g q6-8h,0.25g q6-12h,0.125-0.25g q12h,_,按,Ccr,10,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,美罗培南,1,6-8,1gq8h,+,+,1gq8h,1gq12h,0.5g q24h,_,按,Ccr,10,厄他培南,4,4,1g q24h,+,1g 24h,0.5g q24h,0.5g q24h,按,Ccr,10,_,氨曲南,2,6-8,2g q8h,+,100,50-75,25,透析后,0.5g,按,Ccr,10,克拉霉素,5-7,22,0.5-1g q12h,+,100,75,50-75,替考拉宁,45,65-230,6mg/kg.d,+,q24h,q48h,q72h,按,Ccr,10,按,Ccr,10,氧氟沙星,7,28-37,0.4g q12h,+,100,50,25-50,0.1g bid,按,Ccr,10,药物,半衰期（,h,）,正常时剂量,给药方式,按,Ccr,（,ml/min,）给药（,%,）,血透时用药,腹透时用药,正常,无尿,减量,延长期间,50-90,10-50,10,左氧沙星,6-51,76,0.75g qd,+,+,100,首剂,0.75,每日,隔日,0.25,首剂,0.75,0.5qod,按,Ccr,10,按,Ccr,10,加替沙星,7-14,36,400mg qd,+,400mg qd,首剂,400mg,以后,200mgqd,同左,透析后,0.2g,0.2g qd,磺胺甲噁唑,10,20-50,1g q8h,+,Q12h,Q18h,Q24h,透析后,1g,1g qd,甲氧苄啶,11,20-49,0.1-0.2g q12h,+,q12h,q18h,q24h,透析后不加,0.1g q24h,氟康唑,37,100,0.2-0.4g/d,+