神经外科ICU病人鼻饲管理课件

,Company Logo,*,神经外科ICU病人鼻饲的管理,应激状态：严重创伤、外科手术等,代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少,交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放,胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加,胰岛素、生长激素减少,神经外科,ICU,病人,代谢特点,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡:分解代谢合成代谢,为什么要进行营养支持？,2,3,意识障碍、高分解代谢状态,迷走神经、舌咽神经受累,导致患者饮水呛咳、吞咽困难,神经,外科,营养,支持,对象,颅 内 肿 瘤,脑血管疾病,重型颅脑损伤,意识障碍、高分解代谢状态,哪些病人需要营养支持？,4,Diagram,肠内营养,(EN),通过喂养,管经胃肠,道途径,营养支持,肠外营养,(PN),通过外周或,中心静脉,途径,5,Diagram,机械屏障,肠粘膜屏障,化学屏障,生物屏障,免役屏障,6,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌,预防应激性溃疡,刺激肠蠕动,改善肠道血液灌注,易于消化吸收,保护胃肠,粘膜屏障，减少致病,菌定植和,细菌易位,营养全面，提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内,营养,7,“If the gut works,use it”,Moore.Ann Surg.1992.216:172,营养支持模式,8,何 时 开 始 营养支持？,神经外科昏迷的危重病人,营养支持在整个治疗中亦十分关键。我们认为,其中两点极为重要，一是早期(发病后48-72h)即给予EN;二是合理分配不同时期的能量供给,即应激期(发病后7天内)适量减少葡萄糖的供给,使用呼吸机病人脱机期间应避免过度的热量摄入。本组资料表明,合理的营养支持治疗,既保证了机体所必需的营养物质,还能防治PN治疗所致医源性免疫抑制等并发症的发生,对病人的恢复起到关键性的作用。,-万海涛，路红社,平君.营养支持治疗在神经外科危重病人,中的合理应用.肠外与肠内营养，2003（10）：141-143,9,肠内营养-护理是关键,国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达46%；,误吸和返流的发生率有11.5%；,出现并发症后，不敢再用肠内营养；,护理上增加了一些相关器械的护理工作；,10,肠内营养途径选择,经 鼻,-,胃 管 途 径,1,经 鼻,空 肠 管 途 径,2,经 皮 内 镜 下 胃 造 口,(PEG),3,术 中 胃 或 空 肠 造 口,5,经 皮 内 镜 下 空 肠 造 口,(PEJ),4,11,鼻饲法是经导,管经鼻腔插入,胃内从管内灌,注流质食物、,水分和药物,的方法,以维,持患者营养和,治疗的需要,.,定 义,上消化道出血,食管静脉曲张,鼻腔、食管手术的病人,禁忌症,不能经口进食者，如昏迷、吞咽困难，口腔疾患，手术后或肿瘤，食管狭窄，早产婴或病情危重的婴幼儿，及拒绝进食者。,适应症,鼻 饲 法,12,饮食方式,饮食种类,饮食温度,饮食速度,饮食总量,准备,工作,留置,胃管,鼻饲,饮食,核对,评估,鼻 饲 技 术,双人核对医嘱核对腕带信息评估患者病情做好解释工作,病人准备,用物准备,护士准备,环境准备,再次核对-正确体位-保护床单位-鼻腔准备-标记胃管-润滑胃管-插入胃管-确认胃管-固定,13,橡胶胃管,不抗酸易腐蚀,易损坏弹性差,管壁厚管腔小,有异味质量重,每周更换,塑料胃管,聚氯乙烯，PVC,管道柔软易曲,长期放置管道变硬,可能含有致癌物,每周更换,硅胶胃管,质地轻管壁薄,弹性好无异味,柔软易曲,对机体刺激性小,管道通明便于观察,3-5周更换,导丝胃管,聚氨酯,细、软、易曲,生物相容性好,耐胃酸腐蚀,管壁薄但很结实,价格较贵,90-180天更换,胃 管 材 质,14,正 确 体 位,为了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入14-16CM(会厌部)时,再用手托起患者头部,使下颌靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需长度。,15,鼻 腔 准 备,16,标 记 胃 管,鼻尖经耳垂,至剑突的距离,前额发际至,剑突的距离,成 人 45-55CM,婴幼儿 14-18CM,参照胃管上标记,17,标 记 胃 管,胃管全长-CM,上面有-个刻度,第一刻度45CM,表示胃管达贲门,第二刻度55CM,表示胃管进胃体,第三刻度65CM,表示胃管进入幽门,第四刻度75CM,表示胃管进入十二指肠,当胃管插入至55-65 cm时，抽出胃液为碱性，说明胃管前端已达空肠，可使食物返流率明显降低。,HU DM,YANG BY,ZHANG Y.Care to prevent complications of nasal feeding J.Journal of Practical Nursing,2005,21(7A):73.Chinese,18,润 滑 胃 管,润滑胃管前端15-20CM正确吗?,咽与食管交界的环状软骨水平处,平气管分叉,水平处,食管通过膈,食管裂孔处,蔡爱敏等研究表明通过改变胃管的润滑长度，大大提高了插管成功率,-蔡爱敏.胃管润滑长,度对插胃管的影响.,中华现代护理学杂志,2005(20):1895-1896,19,插 入 胃 管,动作轻柔,缓慢,注意3个“狭窄”,20,注 意 事 项,恶心、呕吐,暂停片刻，作吞咽动作或深呼吸,呛咳、呼吸困难、紫绀,提示误入气管立即拔出，休息片刻重插,插入不畅,检查胃管是否盘在口中,颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高,甚至脑疝。因此插,胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措,施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。,21,错误的置管位置,Methney,Meert&Clouse.,Curr Opin Gastroenterology.2007.23:178-182,22,确 认 胃 管,23,确 认 胃 管,抽,抽出胃液,看,看胃管的末端是否有气体溢出,听,听诊器在胃处听是否有气过水声,传统方法,24,X线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准,但是难以实施，花费太高,床边检测结合胃内容物的PH值,PH5:可充分证实胃管在胃内，能喂食。,6PH5:如 果胃内容物没有可疑，大概能确定,在胃里面，但是需要即重复测试几次。,PH6:这时我们要考虑胃管是否在小肠内，,特别是是在肺里面。,标准方法,确 认 胃 管,25,固 定 胃 管,妥善固定胃管，可用丝绸胶布在胃管缠绕1 圈再贴在鼻子上，并用标示纸写上置管时间，刻度，防止胃管脱出,26,Diagram,1,一次投给,5-10min,内，,20-250ml,，,每日,2-6,次,禁止用力推注,2,重力滴注,经输注管与,胃管连接缓慢滴入,20-250ml,，,每日,2-6,次,3,营养泵持续泵入,输注管嵌入营养泵,内，连续经泵滴注，可持续,16-24h,鼻 饲 方 式,鼻饲原则,浓度-从低到高,容量-从少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d,速度-从慢到快：由50ml/h 至80-100ml/h,温度-38-40 C,27,营 养 泵,用于精密控制肠内营养的进液速度，避免进液过快造成患者腹泻或腹涨等不适反映，或进液过慢造成营养管堵塞,利用泵喂食时,一定要做好鼻饲饮食的醒目标识,避免与静脉用药相混淆,每次更换鼻饲液时应严格做好三查七对,28,Click to edit title style,鼻 饲 护 理,营养,评估,营养,给予,鼻饲,管理,29,营 养 评 估,患者的病情：局部情况，如意识障碍程度，有无吞咽困难等，全身情况如年龄、身高、体重、体格体态等相关因素,患者的皮褶厚度,肱三头肌：左上臂背侧中点2cm处,肩胛下部：左肩胛下角下方2cm处,腹部：距脐左测1cm处,3.患者对奶制品糖原的耐受性,4.患者的现病史：有无糖尿病、肾病及胃肠道疾病等,5.生化检验：血清蛋白质、肝肾功能及氮平衡,30,31,营 养 给 予,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,维 沃,瑞 先,体 位,监 测,并发症,鼻饲规范,鼻 饲 管 理,33,神经外科重症患者通常体位是抬高床头15-30，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高30的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者抬高床头30-40或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高30-60min，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。实践证明抬高30-40减少返流引起误吸的危险是合理的，是一种简单又经济的方法。,-李勤.神经外科ICU 病人鼻饲的管理.中国现代医学杂志，2010（20）2862-2864,体 位,34,千万不要忘记哦！,体 位,危重病人在接受鼻饲的时候，上胸部应抬高30-40,35,监 测,胃动力监测,通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。,若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。,肠动力监测,肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。,通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,36,胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）,是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。,如何处理：,胃内残留量200 ml，维持原速度；,胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h；,胃内残留量200 ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药；,在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；,胃 潴 留,37,Diagram,并 发 症,胃肠道,并发症,机械性,并发症,感染性,并发症,代谢性,并发症,38,胃肠道并发症-上消化道出血,原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。,诊断：采用大便潜血试验证实,预防和处理：,每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现；,通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗；,密切观察病人生命体征及病情的变化,并记录；,如果出血量不多时可继续鼻饲,观察胃液颜色及大便隐血试验；,出血量较大,出现循环不稳定时,应立即禁食并行胃肠减压；,39,原因：,灌注过多或使用高渗性混合乳引起,消化不良性腹泻；,灌注环节被污染或胃肠菌群失调而,引起感染性腹泻；,流质温度过低，刺激肠蠕动加快引,起腹泻；,流质内含有脂肪过多引起脂性腹泻；,胃肠道并发症-腹泻,护理：,严格执行无菌操作规程；,控制营养液的输注速度,先,慢后快；,严格观察并记录粪便的性质,颜色量,保留标本送常规检,查或培养评估腹泻原因；,保持皮肤清洁干燥.给予药,物治疗并观察疗效；,40,原因:,由于患者长期卧床,肠蠕动减弱,致使粪便在肠内滞留,过久,水分被过多吸收,造成粪便干结、坚硬和排便不畅。,处理：,定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；,给予腹部自右向左环形按摩,用热水袋热敷；,可在流质饮食中加适量膳食纤维；,胃肠道并发症-便秘,41,机械性并发症-反流与误吸 并发症,原因：,胃管移位、气管切开者吸痰时刺激过大、昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration,Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumonia,Methney.Crit Care Med.2006;34:1007-1015,鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；,鼻饲时床头抬高30-40,头偏向健侧；,鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸,痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过,低导致食物逆流；,有气管切开者,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔,吸,痰