糖尿病治疗新进展20072008

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病治疗新进展,糖尿病:全球面临的威胁,1型,2型,共计,3.5,115,118,4.4,147,151,5.5,215,221,1995,2000,2021,Amos AF et al.Diab.Med 1997;14:57-585,百万,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Total,印度,中国,美国,俄联邦,日本,巴西,印度尼西亚,巴基斯坦,墨西哥,Ukraine,所有其他国家,19.4,16.0,13.9,8.9,6.3,4.9,4.5,4.3,3.8,3.6,49.7,135.3,印度,中国,美国,巴基斯坦,印度尼西亚,俄联邦,墨西哥,巴西,l,埃及,日本,所有其他国家,57.2,37.6,21.9,14.5,12.4,12.2,11.7,11.6,8.8,8.5,103.6,300.0,2型糖尿病患者估计前10位的国家,排名,国家,国家,1995(,百万,),2025(,百万),King H,et al.Diabetes Care 1998;21:141431.,糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或,/,和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,American Diabetes Accosiation,2003,WHO,血糖指标图示,糖尿病,IGR,空腹血糖,(mmol/L,),75g OGTT2,小时,血糖值,(mmol/L),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,糖尿病诊断标准确实立：血糖与微血管并发症的关系,FPG,2hPG,HbA,1,c,Diabetes Care 26,Supplement 1,Jan 2003,FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-,2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-,HbA,1,c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-,诊断时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显病症，否那么应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；,血糖为静脉血浆葡萄糖,随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系,空腹指无能量摄入至少8小时,随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG,诊断标准应在非应激状态感染、创伤、手术等下进行,尿糖测定不能用于诊断,糖尿病分型,1,型糖尿病,A.,免疫性,B.,特发性,2,型糖尿病,其他特异型,A.B,细胞功能基因缺陷,B.,胰岛素作用的基因异常,C.,胰腺外分泌疾病,D.,内分泌疾病,E.,药物或化学制剂所致的糖尿病,F.,感染,G.,非常见的免疫介导的糖尿病,H.,并有糖尿病的其他遗传综合征,妊娠糖尿病,糖尿病治疗的根本目标,缓解病症,改善生活质量,预防各种急、慢性并发症,减少死亡率,治疗各种伴发疾病,始动因素不同，治疗策略也应不同,以,细胞功能缺陷为主者,1,型糖尿病首选胰岛素治疗，,2,型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。,以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。,严重,细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早,联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。,2,型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点,对血糖变化不能作出快速分泌反响,第一时相减弱、消失,第二时相分泌延缓,第一阶段：相对缺乏。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为缺乏,第二阶段：绝对缺乏，分泌量低于正常,F02-17,胰岛素分泌纵坐标,高葡萄糖水平,第,1,相,第,2,相,基值,0,5,分钟,时间,正常人胰岛素分泌特点,F02-17,胰岛素分泌纵坐标,高葡萄糖水平,第,1,相,第,2,相,基值,0,5,分钟,时间,糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病教育,2,型药物联合治疗,小剂量降糖药物的联合应用可到达更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。,早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。,主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：,磺酰脲类(SU)，每年约5-10%,二甲双胍类(MET)，每年约5-10%,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000,病人教育,饮食控制,锻炼,二甲双胍,噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,80 120 160,200,空腹血糖(,mg/dl),100,80,60,40,20,0,OGTT,时平均,胰岛素水平,(,mU/l),降糖药物的种类,磺脲类SU,非SU促胰岛素分泌剂,双胍类MET,噻唑烷二酮类TZDs,a-糖苷酶抑制剂AGI,胰岛素,第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点,名 称 半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量 肾脏排泄,(,h),(,h),(,h),(,mg),(%),格列本脲 2-4,4 20-24 20 50,格列吡嗪 1-5 1-2,12-14 30 89,格列齐特 6-15 3-6,10-15,3,20 80,格列波脲 1.5 2-3,8-12 100 70,格列喹酮 1.5 2-3,4-6,180 5,格列美脲 4-7 3-5 24 8,60,磺脲类药物继发性失效的原因及处理,原因：胰岛素抵抗进一步增加,B细胞功能进一步恶化,高血糖的毒性作用,一局部可能未被识别的LADA,处理：改用另一种第二代磺脲类药物,加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂,改用或联合应用胰岛素,非,SU,促胰岛素分泌剂,瑞格列奈:苯甲酸衍生物,那格列奈:苯甲氨酸衍生物,作用机制:与SU促泌剂根本相同,均与SUR结,合,促进胰岛素分泌,但与SUR结合位点不同,另外,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的,作用较SU剂类强,控制餐后血糖较SU剂佳,低血糖发生率少.,双胍类药物作用机制,作用机制：,1、增加外周组织对胰岛素的敏感性,2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低根底血糖,3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低,餐后血糖,4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化,噻唑烷二酮类,药物作用机制,作用机制：,1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用,2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织,葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加,3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接,刺激作用,4、改善脂质代谢,a-,糖苷酶抑制剂,一、,种类：阿卡波糖,伏格利波糖,二、作用机制：,小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要,a-,糖苷酶,抑制,a-,糖苷酶，,延缓碳水化合物的吸收,降低餐后血糖,胰岛素,直接降低血糖,通过降低高血糖而改善,细胞功能和胰岛素抵抗,不兴奋内源性胰岛素释放,胰岛素分泌的模式,细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞功能,(%),诊断后年数,UKPDS,胰岛素使用适应,证,1,型糖尿病,2,型糖尿病,口服药,无效者,急性并发症或严重慢性并发症,应激情况(感染,外伤,手术等),严重疾病(如结核病),肝肾功能衰竭,妊娠,糖尿病,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增,多,症,慢性钙化性胰腺炎等等,2型糖尿病胰岛素治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者,口服降糖药治疗继发失效,-,胰岛素联合治疗,对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗,糖尿病的胰岛素,治疗,根底胰岛素作用,抑制餐前、夜间的肝糖产生,抑制脂肪分解、酮体产生,替代和强化治疗,两次早晚餐前予混胰岛素,三次注射法,R,，,R,，,R+N,四次注射法,R,，,R,，,R,，,N,或,R+N,，,R,，,R,，,N,正常人的胰岛素分泌,正常人每天分泌胰岛素4050u，根底分泌0.51 u/h，占总量50%；餐后顶峰分泌占总量50%。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin,U/ml),根底餐前强化胰岛素给药吸收模式,8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人,胰岛素替代治疗方案不能到达目的时,可考虑强化治疗,妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗初始剂量确实定,按病情轻重估计,:,全胰切除病人日需要,40,50,单位；,多数病人可从每日,18,24,单位。,国外主张,1,型病人按,0.5,0.8u/Kg,体重,不超过,1.0,；,2,型初始剂量按,0.3,0.8u/Kg,体重,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小,RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%,胰岛素泵CSII,40%持续低速皮下注射,早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%,睡前10%(可少量进食),DCCT,强化治疗的结果,美国,DCCT,对,1441,例,1,型,DM6.5,年研究,INS,强化治疗组,:,视网脉病变危险,76%,进展,54%,增殖性视网膜病变等,47%;,尿蛋白,40mg/24h,风险,39%,尿蛋白,300mg/24h,风险,54%;,临床神经病变发生率,60%,英国,UKPDS,结果,5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:,DM任何并发症发生 25%,微血管病变 25%,P=0.0099,心肌堵塞 16%,P=0.052,白内障摘除 24%,P=0.046,视网膜病变 21%,P=0.015,白蛋白尿 33%,P=0.0006,胰岛素补充治疗,口服抗糖药为根底，联合胰岛素,一般睡前NPH FPG控制满意后,白天餐后血糖可以明显改善,为改善晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH 联合口服抗糖药,每日2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂,胰岛素补充治疗的原那么,白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。,胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最多不超过20U。,注射时间在pm 9-11点。,每3天增加1-2U,直至空腹血糖到达满意标准。,如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c7.0%,那么改为二次胰岛素注射。,如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,监测空腹血糖。,NPH 胰岛素用量估计,空腹平均血糖MMOL/L),体重公斤除以10,(胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位),2型糖尿病病人使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖,中效胰岛素的最大活性是在睡前10 pm用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗黎明现象,最低的血糖水平常出现在病人醒来时7 am，易于自我监测血糖，防止出现低血糖,依从性好，操作简单、快捷,口服降糖药联合睡前,NPH,男性，,56,岁，2型,DM,病程,11,年，,BMI 24.5,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗,先停用口服药改为INS 替代治疗,INS替代后，日剂量需求大IR 状态再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,恢复口服降降糖药物治疗指征,空腹及餐后血糖达满意控制水平,全日胰岛素总量已减少到,20,u,以下,空腹血浆,C,肽,0.4,nmol,/L,，,餐后,C,肽,nmol,/L,因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗,应激已消除,控制目标:,血糖,理想,良好 差,空腹 4.4-6.1,mmol/l,7.0 mmol/l,餐后,2h,4.4-8.0,mmol/l,10.0 mmol/l,睡前,(USA),10.0mmol/l,HbA,1c,7.5%,2002年亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组2型糖尿病实用目标与治疗,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p,0.0001,p,0