乳房假体重建术进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/6,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/6,#,乳房假体重建术进展,乳房假体重建术进展,1,假体重,建比例不,断增加,Albornoz CR etal.Plast Reconstr Surg.2013 Jan;131(1):15-23,假体重建比例不断增加Albornoz CR etal.P,2,保留乳头乳晕乳房切除术,1962,年，,Freeman,首先提出了保留乳头乳晕复合体,(nipple areola complex,，,NAC),乳房切除术,(nipple-areola complex sparing mastectomy,，,NSM),的理念，治疗对象主要为乳腺良性疾病。目前,NSM,已经应用于恶性肿瘤及其高危人群的手术治疗。,NSM,是行乳房假体重建术的前提。,保留乳头乳晕乳房切除术1962年，Freeman首先提出了,3,NSM,禁忌症,炎性乳腺癌，,Paget,病，体检或者影像检查发现有乳头受累（乳头凹陷、乳头部位可以扪及肿块），肿瘤伴血性溢液，切缘阳性。,NSM禁忌症炎性乳腺癌，Paget 病，体检或者影像检查发,4,NSM,适应症,NCCN,指南（,2016 V2,）：,乳头累及率低和局部复发率低的早期、生物学行为良好的（如诺丁汉,1,或,2,级、淋巴结阴性、,HER2/neu,阴性、无脉管侵犯）、位于乳腺周边的（距乳头,2cm,）浸润性癌或导管原位癌,。（,较严格,）,美国,Georgetown,大学：,肿瘤病灶小于,3 cm,，,TND,大于,2 cm,，临床腋淋巴结阴性，没有肿瘤皮肤侵犯、炎性乳癌及,Paget,病等。,欧洲肿瘤研究所米兰中心,：,(1),肿瘤至乳晕,1 cm;(2),乳头无凹陷或血性溢液,;(3),乳晕后方无微小钙化。补充术中放疗。,美国麻省总医院,:,禁忌症以外的患者,(,较宽松,),。,目前尚无统一的适应症标准,NSM适应症NCCN指南（2016 V2）：乳头累及率低和局,5,肿瘤可能累及,NAC,的高危因素的讨论,保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议（中国,2015,）,肿瘤大小及数目,;,肿瘤到乳头的距离,(tumor-to-nipple distance,，,TND),较小,;,淋巴结转移数目较多,;,广泛脉管癌栓,;,HE,-2,阳性,;,高病理分级等,保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议。,J,中国癌症杂志,2016,年第,26,卷第,6,期,。,肿瘤可能累及 NAC 的高危因素的讨论,6,肿瘤到乳头的距离,(tumor-to-nipple distance,，,TND),：显示,TND,越小，,NAC,存在癌累及的概率越高,。,64.9%,认为,TND,小于,2 cm,只要乳头后方切缘病理检 查未发现恶性,证据可行,NSM,。,但也有研究认为,1 cm,也是安全的,病灶大小,:,随着肿瘤病灶大小的增长，,NAC,癌累及率明显增加。,。,60%,认为大于,5 cm,的,DCIS,可行,NSM,，但是当大于,5 cmIDC,时，就只有,36%,的医师愿意施行,NSM,Mallon,等发现，,size,5 cm,时，,NAC,累及率高达,31.8%,；,。,但也有研究认为不论肿瘤大小如何，都能安全地进行,NSM,肿瘤到乳头的距离(tumor-to-nipple dista,7,淋巴结状态：,NAC,的累及率很可能随着阳性淋巴结数量的增多而升高,。,Mallon,等发现，,LN+,乳腺癌乳头侵犯的比例是,24.4%,，,LN-,则只有,10%(P0.05),，,72.7%,支持,LN+,乳癌进行,NSM,。,。,不同个数：,8,9.2%,支持,LN,转移个数为,13,个的患者可以接受,NSM,，,28.6%,支持,LN,4,个能接受,NSM,。,淋巴结状态：NAC的累及率很可能随着阳性淋巴结数量的增多而升,8,多灶性及多中心性肿瘤,。,研究发现与单病灶相比，多灶性乳腺癌的,NAC,癌累 及率没有明显的差别，,而多中心性乳腺癌则高达,29.6%,。,83.3%,支持在多灶性乳腺癌患者中施行,NSM,65.9%,支持在多中心乳癌行,NSM,。,肿瘤组织学分级与免疫组织化学染色类型：,组织学级别越高，越易出现,NAC,的累及。,。文献报道，组织学分级为,3,级者,NAC,的癌累及率为,17.2%,，而,1,级者仅为,8.7%,。,60.4%,认为，,3,级的乳腺癌患者，也能接受,NSM,HER-2,阳性的乳腺癌,NAC,累及率高于,HER-2,阴性的乳腺癌但是,ER,和,PR,的表达情况与,NAC,的累及率是否相关尚存争议,。,93%,支持激素受体阳性、,HER-2,阴性的乳腺癌接受,NSM,，其余类型支持率,在,80.5%-83.7%,。,多灶性及多中心性肿瘤,9,乳头乳晕复合体的血供,胸外侧动脉,胸廓内动脉,2,套血供,。乳房深部,。皮下动脉网,5mm,乳晕下皮瓣,5 mm,是一个独立的危险因素,高德宗等,J,中国普通外科杂志，,2005,，,14(4):269-272,乳头乳晕复合体的血供5mm乳晕下皮瓣 5 mm 是一个独,10,切口的分类,切口设计要符合三方面的要求,:,。腺体切除术野暴露，,。乳头乳晕的血供不受或少受影响，,。同时还要顾及肿瘤位置及腋窝,淋巴结清扫与否,。,ENDARA M,etal,J,.Plast Reconstr Surg,2013,132(5):1043-1054,切口的分类切口设计要符合三方面的要求:ENDARA M,et,11,手术切口的选择,能否全部切除所有腺体组织,：,。乳房侧方切口及放射状切口暴露较好,。乳晕旁切口的手术视野相对较差,乳房较小、,度乳房下垂,。适合下皱襞切口,度乳房下垂,。应避免乳房下皱襞切口，而尽量选择乳房侧切口或,乳房成形术切口,手术切口的选择,12,NAC,坏死的预防,1,、切口的选择,2,、,NAC,后方的组织的处理,NAC 坏死的预防1、切口的选择,13,切口的选择,环乳晕切口的长度超过乳晕周长的,30%,是,NAC,坏死的一个独立危险因素,切口类型,放射状切口,环乳晕切口,乳房下皱襞切口,乳房成形术切口,经乳晕切口,NAC,坏死率,8.83%,17.81%,9.09%,4.76%,81.82%,Endara M etal,J,Plast,econstr Surg,，,2013,，,132(5):1043-1054,Garwood E,J,Ann Surg,，,2009,，,249(1):26-32,切口的选择切口类型放射状切口环乳晕切口 乳房下皱襞切口乳,14,三维血管成像分析选择手术切口,三维血管成像分析选择手术切口,15,型（内侧）比例最大,型（内侧）比例最大,16,NAC,后方的组织的处理,切除过多,NAC,后方组织使,NAC,坏死概率上升,保留乳头外围,3 mm,组织，保留,66%,供应乳头的血管,保留,2 mm,的组织，保留,50%,的乳头营养血管,改进方法,（,1,）,术前在,NAC,区域注射,0.9%,氯化钠溶,液 及少量肾上腺素，使,NAC,后方组织水肿 （,2,）除采用剪刀而非电刀,usby JE etal.,J,Am J Surg,，,2007,，,194(4):433-437,NAC后方的组织的处理切除过多 NAC 后方组织使 NAC,17,假体放置位置,胸大肌后间隙,乳腺后间隙,双平面,假体放置位置胸大肌后间隙乳腺后间隙双平面,18,13.11.2024,MvM Seite,19,Permanent Expander/Expander,扩张器,当皮肤或肌肉面积不足以覆盖假体时,需要使用扩张器进行先期扩张,当,患者需要进行放疗，先植入扩张器，防止假体的张力影响伤口的愈合。,扩张囊的放置,可以在术中放置，放疗后再扩张,也可以在放疗后，再放置，扩张,08.10.2023 MvM Seite 19Per,19,假体重建的并发症,包囊挛缩,发生率,10%,感染,2%,伤口愈合不好,1%,假体移位,5%,假体重建的并发症包囊挛缩,20,避免假体的污染,胸大肌分离后进行彻底止血和冲洗,在接触假体前换手套,使用含抗生素的生理盐水浸泡,10-15,分钟,注意假体的放置位置,假体不可以和切口直接接触,在不违反,肿瘤学的前提下，,尽量保留足够的皮下组织,术后使用合适的加压包扎或内衣,并发症的避免,避免假体的污染并发症的避免,21,