盆腔炎症性疾病诊治规范课件

*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,盆腔炎症性疾病诊治规范,1,盆腔炎症性疾病诊治规范1,盆腔炎概述,盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括：,子宫内膜炎,输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎,盆腔脓肿,盆腔结缔组织炎,盆腔血栓性静脉炎,盆腔其它炎症,2,盆腔炎概述 盆腔炎症性疾病（Pelvic inflamm,3,3,PID的流行病学情况（1）,各国各地区的PID发病情况有很大差异，与社会经济状况、婚姻家庭道德观念有关,性混乱、多性伴是主要发病因素,在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁的妇女中，15%患输卵管炎。从1975年到2010年，每年因PID入院者30万人并逐渐上升，入院率为5.3/1000妇女；加拿大为3/1000妇女。,PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段，以2035岁为高发年龄组，可达20/1000妇女。,4,PID的流行病学情况（1）各国各地区的PID发病情况有很大差,PID的流行病学情况（2）,在欧洲，具体PID数目不详,许多病例没有典型的症状或没有被诊断,许多病例目前在门诊治疗,Sweden：PID 10 in 1975，4 in1996,Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔脓肿病例数稳定,现在，住院病人多症状较重或有合并症,5,PID的流行病学情况（2）在欧洲，具体PID数目不详5,主要致病原：,STI相关致病原：淋菌、沙眼衣原体、支原体,需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等,厌氧菌：消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌,病毒、寄生虫等,混合感染,盆腔炎概述,6,主要致病原：盆腔炎概述6,感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延,是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径,沿淋巴系统蔓延,是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径,经血循环传播,直接蔓延,7,感染途径沿生殖道粘膜上行蔓延7,诊治不当导致PID后遗病变发生增加,不孕不育,发生率为20%-30%,异位妊娠,发生率是正常妇女的8-10倍,慢性盆腔痛,发生率约20,盆腔炎反复发作,约25%将再次发作,8,诊治不当导致PID后遗病变发生增加不孕不育8,盆腔炎的诊断,PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查,在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者，如满足以下盆腔炎的诊断标准又无其他病因，应开始PID经验治疗,9,盆腔炎的诊断PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状,诊断标准,最低,支持,特异,盆腔炎的诊断标准,10,诊断标准最低支持特异盆腔炎的诊断标准 10,宫颈举痛或,子宫压痛或,附件压痛,独立性,若三者均必须具备，,那么，就会导致诊断敏感性下降,(一)最低诊断标准,11,独立性若三者均必须具备，(一)最低诊断标准11,(二)支持PID诊断的附加条件,口腔温度38.3,宫颈或阴道脓性分泌物,阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多,红细胞沉降率加快,C反应蛋白水平升高,实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼,衣原体感染,12,(二)支持PID诊断的附加条件口腔温度38.312,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多.,如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因.,有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而没,有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。,13,大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细,(三)PID的特异性诊断标准,子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据；,经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；,腹腔镜检查结果符合PID表现。,14,(三)PID的特异性诊断标准子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的,治疗新指南,New guidelines:,15,治疗新指南New guidelines:15,中华医学会妇产科感染学组：,中国盆腔炎症性疾病诊治规范,(中华妇产科杂志2008-07),中华医学会妇产科感染学组：,治疗原则,药物治疗,手术治疗,性伴侣的治疗,妊娠期PID的治疗,17,治疗原则17,绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈,如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!,以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗,5R:t vf vf,Right patient,Right time,Right antibiotics,Right dose,Right duration,一、PID治疗原则,18,绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈 以抗生素药物抗感染,广谱抗生素,立即治疗,由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分,及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）,一经诊断，,立即治疗!,个体化选择,选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素,给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,在获得实验室结果前即给予抗生素治疗,19,广谱抗生素立即治疗由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及,头孢菌素类的抗菌谱,G+,G-,非典型（衣原体支原体）,厌氧菌,抗酶作用,一代头孢,强,弱,_,_,弱,二代头孢,减弱,增强,_,_,弱,三代头孢,弱,强,_,-/弱,强,20,头孢菌素类的抗菌谱G+G-非典型（衣原体支原体）厌氧菌抗酶作,喹诺酮类抗菌谱,革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌（支原体衣原体等）,有或无看厌氧菌左右：莫西沙星有抗厌氧菌作用,21,喹诺酮类抗菌谱革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌（支原体衣,其他常用抗生素的抗菌谱,氨基糖苷类,革兰阴性杆菌,大环内酯类,革兰氏阳性球菌,支原体、衣原体,四环素类,衣原体、支原体及立克次体,22,其他常用抗生素的抗菌谱氨基糖苷类22,硝咪唑类,主要用于厌氧菌感染,其他抗生素,克林霉素,林可霉素,23,硝咪唑类23,二、药物治疗,静脉给药治疗,非静脉药物治疗,Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,24,二、药物治疗静脉给药治疗24,静脉治疗方案,方案A,头孢替坦2g，静滴，1次/12h或头孢西丁2g，静滴，1次/6h,加用多西环素100mg，口服，1次/12h或米诺环素100mg，口服，1次/12h或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,方案B,克林霉素900mg，静滴，1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴或肌注，维持剂量(1.5mg/kg)，1次/8h；也可采用每日一次给药,方案C,a氧氟沙星400mg，静滴，1次/12h加用甲硝唑500mg，静滴，1次/8h；,b左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d加用甲硝唑500mg，静滴，1次/8h；,c莫西沙星400mg，静滴，1次/d,方案D,氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h加用多西环素100mg，口服，1次/12h，或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,静脉治疗方案方案A头孢替坦2g，静滴，1次/12h或头孢西丁,静脉治疗方案,其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者抗厌氧菌效果更强,输卵管、卵巢脓肿患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效对抗厌氧菌,对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加氯洁霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更优越,莫西沙星抗菌谱广，强效，单用即可，不需联合甲硝唑,硫酸庆大霉素的毒副作用较大，目前临床上已较少使用,临床症状改善后继续静脉给药至少24h，后转为口服药物治疗，共持续14天,26,静脉治疗方案其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可,非静脉治疗方案,方案A,a氧氟沙星400mg，口服，2次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d,b左氧氟沙星500mg，口服，1次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d,c莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d,方案B,头孢曲松250mg肌注，单次给药；或头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他三代头孢类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等非静脉给药,加用,多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，口服，1次/d，共14d。,可加用,甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。,替代,方案,阿莫西林/克拉维酸加用多西环素（可以获得短期的临床效果，但胃肠道副作用可能会影响该方案的依从性）,非静脉治疗方案方案Aa氧氟沙星400mg，口服，2次/d加,莫西沙星抗菌谱广，抗菌活性更强,喹诺酮类,抗生素,抗菌谱及抗菌活性,G-,G+,厌氧菌,非典型性病原菌,结核分枝杆菌,第一代,第二代,第三代,第四代,（莫西沙星）,第三代头,孢菌素,大环内酯,（阿奇霉素）,莫西沙星抗菌谱广，抗菌活性更强抗菌谱及抗菌活性G-G+厌氧菌,莫西沙星对靶组织穿透力强,BAY 12-8039/011134,莫西沙星静脉输注后在各组织中的最高浓度,mg/L（mg/kg）,0,2,4,42,肌肉,皮下组织,水泡液,盆腔组织,巨噬细胞,静脉给药,常见致病菌MIC,(0.5 mg/L),10.25,41.9,1.2,1.0,1.7,莫西沙星对靶组织穿透力强BAY 12-8039/011134,莫西沙星：出色的药代动力学特征,每日一次莫西沙星400mg，24小时维持有效浓度,血药浓度达峰迅速，,仅为0.5-1小时,口服生物利用度高达91%,半衰期长达12小时,24小时血药浓度仍高于,常见主要致病菌的MIC90,30,莫西沙星：出色的药代动力学特征每日一次莫西沙星400mg，2,指征：,药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者,脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（23周），包块仍未消失但已局限化,脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查,三、手术治疗,31,指征：三、手术治疗31,可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术,手术范围：以切除病灶为主，应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑,年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主,年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术,对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定,若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素,手术治疗原则,32,可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术手术治疗原则32,PID的中药治疗,中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病的认识，临床特点可散见于“热入学室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“瘕癥”。,中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。,中医治疗上采用独特的中药保留灌肠、外敷等方法可以提高局部药物的浓度，是药物直接渗透于炎症包块，有利于局部药物的吸收，同时促进局部组织血液循环。,中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，常用的药物很多，如桂枝茯苓胶囊、妇科千金片等，都有很肯定的疗效。,33,PID的中药治疗中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我,四、性伴的治疗,PID患者出现症状前60日内接触的性伴应检查和治疗,由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议性伴进行STI的检测和治疗