细菌耐药与抗生素合理应用推选优秀ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,细菌(xjn)耐药与抗生素合理应用,第一页，共49页。,细菌(xjn)耐药与抗生素选择性压力,耐药时代的抗菌治疗策略-优化抗菌治疗,抗生素政策,第二页，共49页。,细菌(xjn)耐药的形成,耐药基因,自发突变,基因转移,耐药亚群的筛选(shixun),抗生素选择性压力,第三页，共49页。,新的耐药细菌,突变,XX,抗菌药物(yow)耐药的发生,医疗机构预防(yfng)抗菌药物耐药行动,耐药细菌,耐药基因转移,敏感(mngn)细菌,第四页，共49页。,耐药菌株罕见,x,x,耐药菌株为主,暴露于抗菌药物,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,对抗菌药物(yow)耐药菌株的选择,医疗机构预防抗菌药物耐药行动,第五页，共49页。,抗生素导致(dozh)细菌耐药,最主要：增加选择性压力,次 要：去阻遏突变,不肯定（很少）：促进基因突变(j yn t bin)或耐药质粒转移,第六页，共49页。,抗生素选择性压力(yl),反映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系,美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万吨，50%为动物、农业和水产养殖业使用,在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生素30份，用量达4.1公斤。大约有半数用药不合理,中国年产抗生素原料(yunlio)大约21万吨,除去出口,其余18万吨在国内所有(医疗和农业),人均消耗138克,是美国人的10倍(中国新闻周刊 2009.3.30)?,第七页，共49页。,参考(cnko)Eur Respir Rev 2007;16:33修改,所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；,第四十七页，共49页。,77 (95%CI 0.,Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae,阿莫西林：90mg/kgd5d（N398）,Leone et al.,VAP=ventilator-associated pneumonia.,影响(yngxing)初始治疗的因素,运用(ynyng)数学模型,低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;,第三十二页，共49页。,第三十五页，共49页。,细菌清除率 61.,%调整(tiozhng)抗生素的比例,8 治疗感染，而不是治疗定植,临床(ln chun)抗生素不合理使用,不确当的预防性使用(shyng),无指征的治疗性使用(shyng),不必要的使用(shyng)广谱抗生素和联合用药,缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药,缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方案,抗生素疗程过长,第八页，共49页。,细菌耐药与抗生素选择性压力,耐药时代的抗菌治疗策略(cl)-优化抗菌治疗,抗生素政策,第九页，共49页。,抗菌治疗(zhlio)的困境,抗生素广泛应用，选择性压力增加，耐药率不断上升；,感染性疾病治疗仍然依赖抗生素.但因耐药,抗生素使用不断升级和扩展，反过来进一步加重(jizhng)耐药，形成恶性循环；,感染性疾病病原学诊断特别是早期诊断仍很困难，明显削弱了抗生素治疗的靶向性；,抗生素新药开发减缓，事实上也不可能出现期待中的“万能”药物。,第十页，共49页。,合理用药(yn yo)的定义,（WHO,内罗毕,1995）,病人(bngrn)接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉,第十一页，共49页。,抗生素合理(hl)使用,在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和(或)控制(kngzh)感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。,(戴自英:实用抗菌药物学，1992),第十二页，共49页。,抗生素应用(yngyng):合理与优化?,合 理 优 化 目标 消除感染(gnrn)尽可能优良的疗效,治愈患者 避免和防止耐药,防止不良反应 降低费用,依据 MIC PK/PD,第十三页，共49页。,优化治疗,病原体覆盖,正确的剂量(,PK/PD),及时初始治疗,正确的疗程,提高生存率,影响(yngxing)初始治疗的因素,参考(cnko)Eur Respir Rev 2007;16:33修改,降阶梯(jit),+,第十四页，共49页。,降阶梯(jit)策略:释义,广谱覆盖(fgi)以改善结局,减少耐药选择性压力 平衡,不得已而为之,又不得不为之 妥协,经验性治疗,靶向治疗 辩证统一,第十五页，共49页。,降阶梯(jit)在临床实践中的应用,降阶梯(,n=88),升阶梯(,n=61),不变(,n=245),0,60,100,30,50,10,20,40,病死率%,20,40,80,喹诺酮,%调整(tiozhng)抗生素的比例,头孢吡肟,碳青霉烯,哌拉/他唑,Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218,第十六页，共49页。,降阶梯策略(cl):目前临床问题,既有认识和执行力度不足,认为违背“抗生合理应用素原则”,受抗生素政策限制,又有过度(gud)过治,过度(gud)覆盖(“大万能”),不敢降级,第十七页，共49页。,临床(ln chun)上如何既充分覆盖又提高靶向性?,流行病学资料,危险因素评估,第十八页，共49页。,铜绿(tngl)假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000,VAP致病菌与经验性抗生素治疗(zhlio)错误的比例,第十九页，共49页。,病例数:740例疑诊VAP患者.,Chest 2006;129:1210-1218,病人(bngrn)接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉,在复发患者(hunzh)中多重耐药菌的出现,（WHO,内罗毕,1995）,合理用药(yn yo)的定义,冰岛：90年代起4年间用抗生素日应用数减少9，19931994年PNSP下降6，儿童携带PNSP减少25,治疗反应(fnyng)很好,细菌耐药率,27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。,广谱覆盖(fgi)以改善结局,意大利udine教学(jio xu)医院：VAP经验性抗MRSA治疗,入住ICU7d,先期抗菌治疗,65岁,金葡携带,涂片见G+球菌,严重脓毒症/脓毒症休克,2项：加入(jir)抗MRSA经验性治疗,CID 2006;42:1764-71,第二十页，共49页。,通过评价危险因素，避免(bmin)过度使用抗生素,Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385,*,*：3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖(fgi)铜绿假单胞菌,第二十一页，共49页。,避免(bmin)过度使用抗生素,Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385,与后来分离到的病原菌药敏对照，区分(qfn)为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。,第二十二页，共49页。,避免(bmin)过度使用抗生素,Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385,第二十三页，共49页。,联合与单药治疗(zhlio)的随机试验,参加中心:美、加28个ICU.,病例数:740例疑诊VAP患者.,方法(fngf):美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h,Vs,美罗培南1.0q8h,结果:d28 病死率 RR 1.05;95%CI 0.78-1.42;P=0.74,住ICU时间,住院总时间,临床和细菌学反应率 NS,细菌耐药率,艰难梭菌出现率,亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB),细菌清除率 61.9%Vs 29.9%,P=0.05,临床有效率 NS,结论:1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;,2.高危难治性GNB:联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.,Weistein RA.2008 Joint ICAAC/IDSA,抗GNB足够覆盖一定(ydng)要联合用药吗？,第二十四页，共49页。,如何(rh)降阶梯?,责任病原体诊断明确,靶向治疗狭义降阶梯,微生物检测真阴性,停药,治疗反应(fnyng)很好,短程治疗,其他参考指标,CPIS,PCT,第二十五页，共49页。,Figure：Duration of antibiotic therapy according to CPIS,EUR RESPIR REV2007;16:43,第二十六页，共49页。,短程(dun chn)治疗减少耐药,795例659个月龄的门诊儿童随机试验(shyn),阿莫西林：90mg/kgd5d（N398）,40mg/kgd10d（N=397）,第28d鼻咽部PNSP,短程组24%（基线27）,标准组32（基线26）,OR0.77 (95%CI 0.60-0.97),P 0.03,结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义。,JAMA2001;286:49-56,第二十七页，共49页。,Dennesen PJ等的研究(ynji),27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N14铜绿假单孢菌N7，金葡N6，流感N3，肺链N1,所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌(xjn)、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。,新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌(xjn)定植出现治疗的第2 W,提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2 W，成为VAP复发的前奏。,AJRCCM 2001;163:1371,第二十八页，共49页。,VAP=ventilator-associated pneumonia.,APACHE=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,.,Dennesen PJ,et al.,Am J Respir Crit Care Med,.2001;163:1371-1375.,Resolution of Infectious Parameters in VAP,27 patients with VAP,Received 14 days of adequate antibiotics,Mean APACHE II score 21.8 7.4,Daily clinical assessment,Daily quantitative endotracheal aspirate cultures,第二十九页，共49页。,Number of Patients With Positive Culture,Initial Organism,0,2,4,6,8,10,12,14,16,0,3,6,9,12,15,Haemophilus influenzae,and,Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus,Enterobacteriaceae,Pseudomonas aeruginosa,Days,No.of Patients,Adapted from,Am J Respir Crit Care Med,.2001;163:1374.,第三十页，共49页。,Number of Patients With Positive