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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018119 Friday,#,若素素材,若素素材,若素素材,ARB+HCTZ,病例演讲比赛,某某人民医院,心内科,XXX,Ca,se,Re,port,ARB+HCTZ病例演讲比赛某某人民医院 Case Repo,目录页,DIRECTORY PAGE,病史资料,MEDICAL HISTORY,辅助资料,SECONDARY DATA,关于治疗,ABOUT THE TREATMENT,药物的选择,DRUG SELECTION,目录页DIRECTORY PAGE病史资料MEDICAL H,Part 01,病史,资料,MEDICAL HISTORY,Part 01病史资料MEDICAL HISTORY,男性，,70,岁,因,“,反复胸闷、气促、胸痛,6,年，再发胸闷,3,天,”,入院,患者茅,病史资料,MEDICAL HISTORY,个人史,/,婚育史,/,家族史均无殊。,病历史,否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。,既往史,男性，70岁患者茅病史资料MEDICAL HISTORY,病史资料,MEDICAL HISTORY,3,天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。,患者,6,年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。,于,2011,年,4,月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架,1,枚（具体位置不详），于,2011,年,6,月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架,1,枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片,0.1g qd,、氯吡格雷片,75mg qd,、阿托伐他汀片,20mg qd”,等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。,病史资料MEDICAL HISTORY3天前患者胸闷再发，活,病史资料,MEDICAL HISTORY,体检,：,BP:170/95mmHg,（入院），,P:100,次,/,分，,R:22,次,/,分，,T:36.5,，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。,颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。,心率,100,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。,腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征,(-),，移动性浊音,(-),，双下肢轻度凹陷性浮肿。,01,02,03,04,病史资料MEDICAL HISTORY体检：BP:170/,Part 02,辅助,资料,SECONDARY DATA,Part 02辅助资料SECONDARY DATA,辅助,资料,SECONDARY DATA,甘油三酯,1.5mmol/L,，低密度脂蛋白胆固醇,1.85mmol/L,，总蛋白,52.6g/l,，白蛋白,32.4g/l,，肌酐,161umol/L,，尿素氮,9.32mmol/L,，,eGFR,：,36.9 ml/min,血生化,比重,1.012,，尿蛋白,1+,，尿隐血,1+,。,24h,尿蛋白定量（,mg/24h,）：,680,。,血常规,：血红蛋白,120g/L,，红细胞,4.0*10,12,/L,proBNP,：,7076pg/ml,。,肌钙蛋白,：阴性,。,大便,常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常,。,尿常规,辅助资料SECONDARY DATA甘油三酯1.5mmol/,辅助,资料,SECONDARY DATA,泌尿系,B,超,左肾,10.14.2cm,，右肾,9.74.0cm,，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。,肾动脉超声,双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。,心电图,窦性心律，左心室肥大。,心脏彩超,左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。,30%,40%,80%,90%,辅助资料SECONDARY DATA泌尿系B超左肾10.1,冠脉支架植入术后,心,功能,III,级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,肾动脉支架植入术后,慢性,肾功能不全（,CKD-3,期）,肾性高血压,慢性缺血性肾病,诊断,DIAGNOSE,冠脉支架植入术后冠状动脉粥样硬化性心脏病肾动脉支架植入术后,Part 03,关于治疗,ABOUT THE TREATMENT,Part 03关于治疗ABOUT THE TREATMENT,病情特点,PATIENTS CONDITION,血肌酐、,BUN,升高,排毒：,大黄碳酸氢钠片,3#tid,冠心病，心功能不全,抗血小板聚集,：阿司匹林肠溶片,0.1g qd,，氯吡格雷片,75mg qd,；,调脂稳定斑块,：阿托伐他汀片,20mg qn,；,扩张冠脉,：单硝酸异山梨酯缓释片,60mg qd,；,强心,：地高辛片,0.125mg qd,血压高,加用降压药物,病情特点PATIENTS CONDITION血肌酐、BUN升,Part 04,药物的选择,DRUG SELECTION,Part 04药物的选择DRUG SELECTION,药物的选择,DRUG SELECTION,JNC7,2007ESC/ESH,高血压,指南,严格控制血压,目标血压：130/80 mmHg,如果蛋白尿1g/天,：,目标血压则更低,保护肾脏，延缓肾病进展,降低心血管疾病危险,K/DOQI,慢性肾病,高血压,和,降压药物指南,对策,JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,药物的选择DRUG SELECTIONJNC72007ESC,CKD,患者高血压治疗策略,01,02,03,CKD,患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测,除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效,GFR,患者应加强监测并进行评估,CKD患者高血压治疗策略010203CKD患者药物治疗并发症,CKD,患者降压药物的选择,推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如,ACEI,和,ARB,类,因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激,有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,JNCVII、ADA,及,K/DOQI,的推荐意见,CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药,AII,在器官损害中的作用,肾衰,高血压,心衰、心,梗（,MI,）,动脉粥样硬化*,血管收缩,血管肥大,内皮功能紊乱,左心室肥大（,LVH,）,纤维化,重塑,凋亡,肾小球滤过率（,GFR,）,蛋白尿,醛固酮释放,肾小球硬化,卒中,AII,AT1,死亡,AII 在器官损害中的作用肾衰高血压心衰、心梗（MI）动脉,ACEI/ARB,有效延缓肾脏病进展,适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量,严密监测血压、肾功能和血钾的原则,能阻断肾脏局部,RAS,活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后,可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展,在,CKD,的不同阶段都能发挥其肾保护作用,02,01,03,04,05,ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展适宜剂量应遵循个体化评估、,包含,RAAS,抑制剂的治疗方案带来更好的结果,HOPE,N=9,297,ALLHAT,N=33,357,VALUE,N=15,245,ASCOT,N=19,342,年龄,(years),66,67,67,63,冠心病,(%),80,25,45,17,糖尿病,(%),39,36,33,22,收缩压的差异,动态血压,10 mmHg,办公室血压,3 mmHg,3 5 mmHg,2-4 mmHg,2.9 mmHg,BP,优势,RAS,抑制剂组,非,RAS,抑制剂组,非,RAS,抑制剂组,RAS,抑制剂组,CV,死亡减少,22%,无显著性差异,无显著性差异,24%,当含有,RAS,抑制剂的治疗方案有血压优势时，,CV,死亡明显减少；反之没有,RAS,抑制剂的治疗方案有血压优势时，,CV,死亡并没有减少,包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好的结果HOPEALLHA,ASCOT:,血压优势在,RAS,抑制剂组,RAS,抑制剂组显著减少心血管事件,N=19,257.*1 endpoint:nonfatal MI and fatal CHD.CHD,coronary heart disease;MI,myocardial infarction;nonsignificant.Presented March 8,2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session,Orlando,Florida.,1*endpoint,10NS,40,30,20,10,0,Change(%),All-causemortality,15,P,0.005,26,P,=0.0017,CVmortality,16,P,0.0001,All CVevents+revasc,23,P,=0.0007,Fatal+nonfatalstroke,New cases,of diabetesmellitus,32,P,0.0001,ASCOT:血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显著减,2009,年,ESH,指南,心血管风险评估是制定降压策略的基础,联合用药：利尿剂,+ACEI/ARB/CCB,，,ACEI/ARB+CCB,2009年ESH指南心血管风险评估是制定降压策略的基础,联合用药的基本原理,机制上都有协同,+,RAAS,阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理,RAAS,阻滞剂,利尿剂,血管内容量减少和排,Na,+,激活,RAAS,反射,RAAS,阻滞剂,发挥作用,压力性和容量性机制,容量性机制,联合用药的基本原理 机制上都有协同+RAAS阻滞剂与利尿,ARB+HCTZ,降压机制更全面,降压药物,受体阻滞剂,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,钙离子拮抗剂,交感神经系统,血管壁,大血管,血容量,水钠储留,心,脏,心肌收缩力，心律,心,输出,量,血管阻力,外周,血管,血压相关作用因子,血压,RAAS,系统,ARB+HCTZ降压机制更全面降压药物受体阻滞剂利尿剂,ARB+HCTZ,达标率优于其它联合治疗,Petrella RJ,et al.Presented at the ISPOR 12,th,Annual European Congress,2009,poster PCV17.,53,个临床中心，超过,170,000,患者的荟萃分析结果显示：,ARB+HCTZ,达标率优于其它,2,药联合治疗,ARB+HCTZ达标率优于其它联合治疗Petrella R,入院后降压,方案,氯沙坦钾,/,氢氯噻嗪片,50mg/12.5mg qd,起始口服，根据血压等调整,剂量,氯沙坦钾,/,氢氯噻嗪片,50mg/12.5mg qd,起始口服，根据血压等调整,剂量,入院后降压方案氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg,疗 效 观 察,时间,项目,Baseline,2w,4w,8w,12w,血压,mmHg,170/95,155/85,140/79,133/75,130/70,血肌酐,umol/L,161,165,155,150,152,蛋白定量,mg/d,680,-,-,-,320,血钾,mmol/L,5.5,4.6,4.8,4.6,4.7,疗 效 观 察 时间Baseline2w4,结语,多数,CKD,患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和,CVD,事件的危险性。,对伴有心血管高危因素的,CKD,患者，,RASI,可与利尿剂联合用药。,固定配比复方制剂对,2,或,3,级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。
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